1. Tổng quan
Trong những năm vừa qua, chiến lược điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 đã có sự chuyển dịch quan trọng, từ mô hình “lấy đường huyết làm trung tâm” sang mô hình "lấy bệnh nhân làm trung tâm" với trọng tâm điều trị đa yếu tố nguy cơ và bảo vệ các cơ quan đích theo trục tim - thận - chuyển hóa. Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ năm 2026 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) tiếp tục khẳng định xu hướng này với những điểm cập nhật quan trọng so với năm 2025 như sau:
- Quan điểm mới về cá thể hóa điều trị và cách tiếp cận tập trung vào cân nặng: Giảm cân được xem là mục tiêu bệnh học cốt lõi song song với kiểm soát đường huyết. Các thuốc có hiệu lực giảm cân mạnh (như đồng vận thụ thể GLP-1 và thuốc chủ vận kép GIP/GLP-1) được ưu tiên để đạt được hiệu quả thuyên giảm ĐTĐ và thay đổi diễn tiến bệnh.
- Đột phá mới trong điều trị suy tim: Khuyến cáo mới được bổ sung, trong đó thuốc chủ vận kép GIP/GLP-1 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được khuyến nghị sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 với tình trạng béo phì và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
- Đột phá mới trong tối ưu hóa bảo vệ thận: Cho phép cân nhắc sử dụng đồng thời thuốc ức chế SGLT2 và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không Steroid (nsMRA, ví dụ: Finerenone) cho người bị bệnh thận mạn (CKD) với albumin niệu.
- Bệnh gan nhiễm mỡ do rối loạn chuyển hoá: Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và thuốc chủ vận kép GIP/GLP-1 đã chính thức được đưa vào thuật toán điều trị đối với bệnh nhân có nguy cơ xơ gan cao và bệnh gan nhiễm mỡ do rối loạn chuyển hoá đã được xác nhận qua sinh thiết, trong đó thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 là thuốc có chỉ định ưu tiên, thuốc chủ vận kép GIP/GLP-1 hoặc Pioglitazone có thể xem xét do có lợi ích tiềm năng.
- Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ nghiêm ngặt hơn: Mục tiêu huyết áp tâm thu < 120 mmHg được khuyến nghị cho người có nguy cơ tim mạch hoặc bệnh thận cao, thay vì chỉ duy trì mức < 130 mmHg như trước đây.
2. Mục tiêu điều trị:
Quá trình ra quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân để thiết lập các mục tiêu lâm sàng có liên quan đến các yếu tố như lợi ích của việc giảm biến chứng so với nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi ( đặc biệt là hạ đường huyết).
- Mục tiêu HbA1c: Mức chung cho người trưởng thành không mang thai là < 7,0% (53 mmol/mol).
- Áp dụng mức nghiêm ngặt < 6,5% (48 mmol/mol) ở người trẻ, thời gian mắc bệnh ngắn, không có biến chứng tim mạch nghiêm trọng và nguy cơ hạ đường huyết thấp (mức này cũng áp dụng cho thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2).
- Ở người cao tuổi, mục tiêu là từ 7,0-7,5% (nếu khoẻ mạnh), < 8,0% (nếu người bệnh có nhiều bệnh đồng mắc) và không dựa trên HbA1c (chỉ cần tránh nguy cơ hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết có triệu chứng) nếu người bệnh có sức khỏe rất yếu hoặc tiên lượng sống ngắn.
- Mục tiêu cân nặng: Giảm trọng lượng cơ thể ít nhất 5-7%. Điều này sẽ có tác động tốt lên đường huyết và các yếu tố nguy cơ tim mạch trung gian. Các can thiệp có tác động giảm cân >10-15% có tác động điều chỉnh bệnh lý rất lớn và được khuyến nghị trong ở nhóm bệnh nhân béo phì.
- Mục tiêu huyết áp: Thường quy thấp < 130/80 mmHg. Đối với người bệnh có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch xơ vữa (ASCVD) hoặc CKD, huyết áp tâm thu cần được hạ xuống < 120 mmHg nếu bệnh nhân có thể chấp nhận được nhằm phòng ngừa tiến triển bệnh.
- Mục tiêu lipid máu: Khởi trị bằng statin cường độ trung bình đến cao dựa trên phân tầng nguy cơ. Đối với người bệnh đã có ASCVD, cần sử dụng statin cường độ cao và phối hợp với ezetimibe hoặc ức chế PCSK9 nếu LDL-C không đạt được mục tiêu thứ phát.
3. Chiến lược lựa chọn thuốc hạ đường huyết:
ADA 2026 khẳng định rằng quyết định lựa chọn thuốc không dựa hoàn toàn vào khoảng cách HbA1c hiện tại so với mục tiêu, mà dựa vào sự có mặt của ASCVD, suy tim, bệnh thận mạn và việc giảm cân.
3.1. Metformin
- Khác với các hướng dẫn trước đây, metformin không còn là lựa chọn đầu tay bắt buộc cho mọi bệnh nhân. Đối với các bệnh nhân có ASCVD, suy tim, CKD hoặc béo phì nên được ưu tiên khởi trị với các nhóm thuốc ức chế SGLT2 hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 đơn độc hoặc phối hợp từ đầu.
- Lưu ý lâm sàng: Không sử dụng metformin ở người bệnh có eGFR < 30 ml/phút/1,73m2 vì nguy cơ nhiễm toan lactic. Bác sĩ nên cảnh giác nguy cơ thiếu Vitamin B12 ở người bệnh có các dấu hiệu thần kinh ngoại biên.
3.2. Thuốc ức chế SGLT2 (Thuốc ức chế đồng vận chuyển Natri-Glucose 2)
- Đây là nhóm thuốc nền tảng độc lập với HbA1c và được khuyến nghị ưu tiên chỉ định cho bệnh nhân suy tim bao gồm cả suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) và bảo tồn (HFpEF), cũng như người có bệnh thận mạn tính với eGFR ≥ 20 ml/phút/1,73 m2. Thuốc có tác dụng giảm áp lực nội cầu thận, giảm stress oxy hóa và đặc biệt có tác dụng bảo vệ vượt trội đối với thận và tim mạch.
- Lưu ý: Thuốc ức chế SGLT2 có thể tiếp tục sử dụng an toàn ngay cả khi eGFR < 20 ml/phút/1,73 m2 cho đến khi người bệnh cần lọc máu hoặc ghép thận. Mặc dù khả năng hạ đường huyết suy giảm đáng kể ở mức eGFR thấp nhưng lợi ích ngăn ngừa biến cố tim mạch và trì hoãn tiến triển bệnh thận mạn vẫn được bảo tồn.
- Nguy cơ nhiễm toan ceton đái tháo đường với đường huyết bình thường:
Bác sĩ cần cẩn trọng với nguy cơ nhiễm toan ceton đái tháo đường với đường huyết bình thường. Bệnh nhân cần được tư vấn ngưng thuốc trước các phẫu thuật chương trình (3-4 ngày) hoặc khi nhịn ăn kéo dài, bệnh lý cấp tính.
3.3. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1
- Lợi ích tim mạch và giảm cân: Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (semaglutide, dulaglutide, liraglutide) có khả năng giảm HbA1c mạnh, làm chậm tháo rỗng dạ dày và tác động lên trung tâm thèm ăn ở não bộ. Các thuốc này nên được sử dụng ưu tiên cho bệnh nhân có ASCVD (hoặc nguy cơ cao) để giảm các biến cố tim mạch chính (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ).
- So sánh tiêm và uống: Lợi ích trên tim mạch và hiệu quả bảo vệ thận (giảm albumin niệu) đã được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng lớn. Semaglutide dạng uống đã thể hiện được tính hữu ích nhưng lợi ích tim mạch dài hạn chưa rộng rãi so với dạng tiêm trong các hướng dẫn điều trị.
3.4. Thuốc chủ vận kép GIP/GLP-1
- Vai trò mới trong ADA 2026: Tirzepatide mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị nội tiết. Lần đầu tiên hướng dẫn 2026 đã chính thức khuyến nghị sử dụng thuốc chủ vận kép GIP/GLP-1 để điều trị triệu chứng và giảm biến cố suy tim ở nhóm bệnh nhân có các đặc điểm sau: ĐTĐ type 2 có béo phì và suy tim phân suất tống máu bảo tồn. Đồng thời, nó đã trở thành một công cụ đắc lực cho người bệnh có Viêm gan nhiễm mỡ do rối loạn chuyển hóa kèm theo.
- Hiệu quả kiểm soát cân nặng: Xếp loại "rất cao" trong giảm cân, có thể so sánh được với các phương pháp phẫu thuật chuyển hoá ở một số nhóm người bệnh.
3.5. Insulin
- Khi nào khởi trị sớm? Có thể cân nhắc sử dụng insulin ngay lập tức bất kể thời gian mắc bệnh, khi có dấu hiệu dị hóa cấp tính (sụt cân nhanh), nồng độ glucose trong máu 300 mg/dL (16,7 mmol/L), hoặc HbA1c > 10% (> 86 mmol/mol).
- Vai trò của insulin nền thế hệ mới: Insulin analog tác dụng kéo dài ít gây hạ đường huyết về đêm hơn so với NPH.
- Kết hợp với đồng vận thụ thể GLP-1: Khuyến cáo mạnh mẽ không tăng liều insulin liên tục, thay vào đó bổ sung thêm thuốc động vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc chủ vận kép GIP/GLP-1 ở bệnh nhân đang được điều trị với insulin. Sự kết hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose vượt trội, cũng như giảm thiểu tình trạng tăng cân và nguy cơ hạ đường huyết do insulin.
3.6. Thuốc phối hợp cố định
Ưu tiên sử dụng viên phối hợp liều cố định để giảm số lượng viên thuốc, tăng mức độ tuân thủ và rút ngắn thời gian đạt mục tiêu đường huyết. Liệu pháp kết hợp kép nên được sử dụng như liệu trình khởi trị khi HbA1c ban đầu cao hơn mục tiêu từ 1,5- 2,0%.
4. Thuật toán điều trị ADA 2026
Thuật toán hướng dẫn lâm sàng 2026 có sự phân nhánh theo nguyên lý tối đa hóa bảo vệ các cơ quan đích như sau:
- Bệnh nhân có ASCVD hoặc nguy cơ cao: Ưu tiên thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc ức chế SGLT2 do có bằng chứng về khả năng giảm biến cố tim mạch chính (MACE).
- Bệnh nhân có suy tim: Khuyến nghị sử dụng thuốc ức chế SGLT2 để giảm nhập viện do suy tim. Bệnh nhân béo phì kèm HFpEF, khuyến nghị bổ sung thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc chủ vận kép GIP/GLP-1.
- Bệnh nhân có CKD: Thuốc ức chế SGLT2 là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân có eGFR ≥ 20. Nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế SGLT2 hoặc có eGFR < 20, đồng vận thủ thể GLP-1 là lựa chọn được khuyến nghị. Khởi đầu điều trị phối hợp đồng thời thuốc ức chế SGLT2 và nsMRA (finerenone) được ADA ủng hộ để tối đa hóa khả năng làm chậm tiến trình suy thận.
- Bệnh nhân béo phì cần giảm cân: Tirzepatide và Semaglutide là các thuốc được ưu tiên lựa chọn.
- Không có bệnh tim mạch rõ ràng: Lựa chọn cá nhân hóa dựa trên cân nhắc giữa hiệu quả, chi phí, rào cản tài chính, cũng như tác dụng phụ.
- Không kết hợp thuốc ức chế DPP-4 với đồng vận thụ thể GLP-1 vì không có khả năng tạo ra thêm lợi ích hạ đường huyết.
- Chuyển sang insulin: Khi các nhóm thuốc uống và thuốc tiêm không insulin đã tối ưu hóa nhưng vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c.
5. Điều trị theo kiểu hình bệnh nhân
- Người cao tuổi: Cá thể hoá nghiêm ngặt. Việc tránh nguy cơ hạ đường huyết và nâng cao chất lượng sống quan trọng hơn việc đạt được mục tiêu HbA1c hoàn hảo. Đối với bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, có rối loạn ý thức, nên đơn giản hoá phác đồ, ví dụ ngưng sulphonylurea, thay insulin phối hợp bằng insulin nền đơn thuần. Sử dụng theo dõi đường huyết liên tục (CGM) ở nhóm bệnh nhân này có thể ngăn ngừa hạ đường huyết tiềm ẩn.
- Người có nguy cơ hạ đường huyết cao: Tránh tuyệt đối các thuốc có tác dụng tăng tiết insulin như Sulphonylurea, Glinide. Thiết kế phác đồ dựa trên Metformin, thuốc ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, đồng vận thụ thể GLP-1 do tác dụng phụ thuộc nồng độ glucose.
- Bệnh nhân CKD giai đoạn 3-4: Cần quan sát chặt chẽ tình trạng điện giải và chức năng thận. Tiếp tục sử dụng thuốc ức chế SGLT2 bất kể hiệu lực hạ đường huyết giảm, phối hợp đồng vận thụ thể GLP-1 để nâng cao hiệu quả kiểm soát glucose máu.
- Bệnh nhân béo phì nặng: Sử dụng tối ưu hiệu lực của thuốc thế hệ mới (Semaglutide 2,4mg, Tirzepatide). Khi không đáp ứng được với mức giảm cân nặng từ 7-10%, hội chẩn để thực hiện phẫu thuật chuyển hóa bariatric.
Phụ nữ mang thai: Insulin vẫn luôn là phương án tối ưu. Các thuốc bảo vệ thận/tim như thuốc ức chế SGLT2, đồng vận thụ thể GLP-1, ACEi/ARB bắt buộc phải ngưng trước khi thụ thai do nguy cơ độc tính lên thai nhi.
6. Bảng so sánh các nhóm thuốc
Dựa trên hồ sơ dược lý và bằng chứng cập nhật ADA 2026
Nhóm thuốc Khả năng giảm HbA1c Tác động cân nặng Lợi ích Tim mạch (ASCVD/HF) Lợi ích Thận (CKD) Nguy cơ hạ đường huyết Tác dụng phụ nổi bật
Metformin Cao Trung tính/ Giảm nhẹ Có tiềm năng lợi ích Trung tính Không Tiêu chảy, buồn nôn, thiếu hụt Vitamin B12
Thuốc ức chế SGLT2 Trung bình - Cao Giảm (Mức độ trung bình) Lợi ích rất cao (đặc biệt HFrEF & HFpEF) Lợi ích cao (Làm chậm tiến triển suy thận) Không Nhiễm nấm sinh dục, nhiễm toan ceton đái tháo đường với đường huyết bình thường, nhiễm trùng tiểu
Đồng vận thụ thể GLP-1 Cao - Rất cao Giảm (Trung bình - Rất cao) Lợi ích cao (Giảm biến cố tim mạch chính) Lợi ích (Giảm tiến triển albumin niệu) Không Buồn nôn, nôn, nguy cơ viêm tụy cấp
Chủ vận kép GIP/GLP-1 (Tirzepatide) Rất cao Giảm (Rất cao) Lợi ích cao (Giảm triệu chứng và biến cố suy tim) Có lợi Không Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy)
DPP-4 inhibitors Trung bình Trung tính Trung tính (Saxagliptin có nguy cơ tăng nhập viện HF) Trung tính Không Dung nạp tốt, có thể đau khớp
Insulin Rất cao (Không giới hạn) Tăng cân Trung tính Trung tính Cao Hạ đường huyết nghiêm trọng, tăng cân
Sulfonylurea Cao Tăng cân Trung tính Trung tính Cao Hạ đường huyết, suy giảm tế bào beta dài hạn
7. Một số điểm thực hành lâm sàng quan trọng nhất từ ADA 2026
Đánh giá các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe và rào cản chi phí ở tất cả các lần khám để đảm bảo bệnh nhân có đủ khả năng để duy trì phác đồ dài hạn.
Chuyển dịch tư duy: Mục tiêu giảm cân (tối thiểu 5-7%) là điều kiện tiên quyết thay đổi tiến trình bệnh học cơ bản của ĐTĐ type 2.
Chống lại việc trì hoãn điều trị: Phối hợp thuốc ngay từ đầu thay vì leo thang từng bước.
Kê đơn dựa trên cơ quan đích: Ưu tiên sử dụng thuốc ức chế SGLT2 cho HFrEF/CKD và đồng vận thụ thể GLP-1 cho ASCVD/béo phì bất kể HbA1c.
Kỷ nguyên điều trị HFpEF: Khuyến cáo đột phá trong việc kê đơn chủ vận kép GIP/GLP-1 (Tirzepatide) cho bệnh nhân có HFpEF và béo phì.
Tối ưu hóa điều trị CKD: Phối hợp đồng thời thuốc ức chế SGLT2 và finerenone mang lại lá chắn bảo vệ cầu thận mạnh mẽ.
Sàng lọc định kỳ bệnh gan nhiễm mỡ: Ưu tiên đồng vận thụ thể GLP-1 nếu bệnh nhân được chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ do rối loạn chuyển hoá.
Cá thể hóa mục tiêu huyết áp: Vai trò quan trọng trong việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp < 120 mmHg ở nhóm có nguy cơ biến chứng tim/thận cao.
Không sử dụng đồng thời thuốc ức chế DPP-4 và đồng vận thụ thể GLP-1 (hoặc chủ vận kép GIP/GLP-1) do không tăng hiệu quả mà chỉ làm tăng chi phí.
Tài liệu tham khảo
Committee, A. D. A. P. P. (2026). Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care.
ThS. DS. Hà Xuân Tuấn - Khoa Dược
Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức
