Vitamin B12 (cobalamin) là một loại vitamin tan trong nước có nguồn gốc từ các sản phẩm động vật như thịt đỏ, sữa và trứng. Yếu tố nội tại là một glycoprotein được sản xuất bởi các tế bào thành trong dạ dày và cần thiết cho quá trình hấp thụ B12 ở cuối hồi tràng. Sau khi được hấp thụ, B12 được sử dụng như một cofactor cho các enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp axit deoxyribonucleic (DNA), axit béo và myelin. Do đó, tình trạng thiếu hụt B12 có thể dẫn đến các triệu chứng về huyết học và thần kinh. B12 được dự trữ trong gan; tuy nhiên, trong những trường hợp B12 không thể được hấp thụ trong thời gian dài (ví dụ, chế độ ăn uống không đầy đủ, kém hấp thu, thiếu yếu tố nội tại), kho dự trữ ở gan sẽ cạn kiệt và tình trạng thiếu hụt xảy ra.
Cấu trúc hóa học vitamin B12
Metformin là thuốc hạ đường huyết đường uống được kê đơn nhiều nhất và được nhiều Bác sĩ coi là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (đái tháo đường típ 2). Thuốc được sử dụng như một liệu pháp đơn trị hoặc bổ trợ cho các thuốc chống tăng đường huyết khác. Hầu hết các tác dụng phụ của thuốc thường nhẹ và tự khỏi. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa việc sử dụng metformin và nồng độ vitamin B12 thấp ở bệnh nhân đái tháo đường.
Các hướng dẫn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) hiện khuyến nghị đánh giá thường quy về tình trạng thiếu hụt vitamin B12 ở những bệnh nhân dùng metformin. Người ta đề xuất rằng các Bác sĩ nên cân nhắc sàng lọc tình trạng thiếu hụt vitamin B12 ở những bệnh nhân đái tháo đường trước khi bắt đầu liệu pháp metformin và theo dõi định kỳ mức vitamin B12 đã được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân sử dụng metformin, đặc biệt là những bệnh nhân sử dụng thuốc lâu dài. Hơn nữa, vai trò tiềm ẩn của tình trạng thiếu hụt vitamin B12 trong việc làm trầm trọng thêm các tình trạng như bệnh thần kinh do đái tháo đường và liệt dạ dày ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 đã được nêu bật, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giải quyết vấn đề này trong quản lý lâm sàng.
1. Tần xuất
Tần xuất thiếu vitamin B12 thay đổi tùy theo nguyên nhân. Trong dân số nói chung, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong số những bệnh nhân bị thiếu máu, khoảng 1% đến 2% là do thiếu hụt B12. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng trong số những bệnh nhân bị chứng hồng cầu to lâm sàng (được định nghĩa là thể tích hồng cầu trung bình, MCV >100), 18% đến 20% là do thiếu hụt B12. Thiếu hụt vitamin B12 phổ biến hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, bất kể nguyên nhân là gì. Thiếu hụt B12 do thiếu máu ác tính phổ biến hơn ở những người có tổ tiên là người Bắc Âu. Tỷ lệ thiếu máu ác tính thấp hơn ở những người gốc Phi hoặc những người từ các khu vực khác của Châu Âu.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thiếu hụt vitamin B12 thay đổi theo độ tuổi, ảnh hưởng đến ít nhất 3% những người trong độ tuổi 20–39, 4% những người trong độ tuổi 40–59 và 6% những người trong độ tuổi 60 trở lên. Sự suy giảm biên độ, được định nghĩa trong nghiên cứu này là cobalamin huyết thanh từ 148–221 pmol/l, ảnh hưởng đến 15% những người trong độ tuổi 20–59 và hơn 20% những người trong độ tuổi 60 trở lên.
Tỷ lệ thiếu hụt vitamin B12 ở bệnh nhân đái tháo đường dùng metformin đã được báo cáo là cao tới 93%. Ngoài ra, tỷ lệ thiếu hụt vitamin B12 được phát hiện là cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường so với dân số nói chung. Tình trạng thiếu hụt này cũng có liên quan đến bệnh liệt dạ dày ở những bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Hơn nữa, tỷ lệ thiếu hụt vitamin B12 được báo cáo là cao hơn ở những người bị tiền đái tháo đường và đái tháo đường so với những người không mắc các tình trạng này. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc thường xuyên tình trạng thiếu hụt vitamin B12 và nhu cầu bổ sung tiềm ẩn ở những bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là những người đang điều trị bằng metformin.
Tỷ lệ giảm vitamin B12 có thể lên đến 10–30% ở bệnh nhân dùng metformin lâu dài (>4–5 năm). Nguy cơ cao hơn ở liều >1,500 mg/ngày và người lớn tuổi.
2. Nguyên nhân giảm vitamin B12
3. Cơ chế giảm vitamin B12 do metformin
Cơ chế gây giảm vitamin B12 của metformin chưa được hiểu hoàn toàn rõ ràng, nhưng các cơ chế chính được cho là:
- Ức chế hấp thu vitamin B12 ở hồi tràng
Metformin làm thay đổi sự vận chuyển canxi phụ thuộc vào điện thế mà bình thường cần thiết cho việc phức hợp vitamin B12–intrinsic factor (IF) gắn vào thụ thể ở hồi tràng. Kết quả là: Giảm gắn vitamin B12–IF vào receptor, làm giảm hấp thu B12 ở ruột non.
- Thay đổi hệ vi khuẩn ruột
Metformin làm thay đổi hệ vi sinh đường ruột, dẫn đến:
- Tăng sự phát triển của vi khuẩn sử dụng B12 trong ruột.
- Làm giảm lượng B12 tự do được hấp thu vào máu.
4. Triệu chứng giảm vitamin B12
Các tác động về huyết học và thần kinh của tình trạng thiếu cobalamin dao động từ các triệu chứng nhẹ hơn như mệt mỏi và cảm giác ngứa ran hoặc châm chích đến các triệu chứng nghiêm trọng như giảm nồng độ hồng cầu (RBC), bạch cầu (WBC) và tiểu cầu còn được gọi là giảm toàn thể huyết cầu và teo tủy sống.
5. Chẩn đoán giảm vitamin B12
Thiếu hụt vitamin là một vấn đề phổ biến trên toàn cầu và tình trạng thiếu cobalamin đã được công nhận là một mối quan tâm về sức khỏe trong gần một thế kỷ. Người ăn chay dễ bị thiếu cobalamin hơn người không ăn chay. Triệu chứng chính của tình trạng thiếu cobalamin là bệnh thần kinh ngoại biên.
Chẩn đoán tình trạng thiếu hụt vitamin B12 có thể là một thách thức. Không có dấu hiệu xét nghiệm cụ thể nào để chẩn đoán hoặc loại trừ tình trạng thiếu hụt một cách đáng tin cậy. Các dấu hiệu sinh học được sử dụng phổ biến nhất để chẩn đoán tình trạng thiếu hụt vitamin B12 là nồng độ vitamin B12 toàn phần trong huyết thanh và đôi khi là axit methylmalonic (MMA). Đo nồng độ homocysteine toàn phần trong huyết thanh (tHcy) và holo-transcobalamin (holoTC), dạng vitamin B12 có hoạt tính sinh học trong máu, có thể cung cấp thêm thông tin. Đo nồng độ vitamin B12 toàn phần trong huyết thanh thường là bước chẩn đoán đầu tiên (và thường là duy nhất).
Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm cobalamin huyết thanh <148 pmol/l (200 ng/l) khi có các dấu hiệu và triệu chứng và/hoặc chỉ số huyết học của tình trạng thiếu hụt vitamin B12, hoặc cobalamin huyết thanh <148 pmol/l kết hợp với homocysteine huyết thanh hoặc axit methylmalonic (MMA) tăng cao. Mặc dù nồng độ homocysteine huyết thanh là 15 µmol/l và mức MMA là 0,27 µmol/l chỉ ra giới hạn trên của mức bình thường, nhưng điều quan trọng cần lưu ý là Hiệp hội Tiêu chuẩn Huyết học Anh (BCSH) khuyến nghị rằng các phòng xét nghiệm có thể đo các chất chuyển hóa này nên thiết lập phạm vi tham chiếu của chúng trên cơ sở từng cá nhân.
6. Điều trị giảm vitamin B12
- Những người bị thiếu cobalamin ở Vương quốc Anh hiện đang được điều trị bằng cách tiêm bắp vitamin B12 theo hướng dẫn, bất kể nguyên nhân cơ bản là gì. Phương pháp điều trị phổ biến dành cho những bệnh nhân không bị tổn thương thần kinh bao gồm tiêm 1 mg hydroxocobalamin cách ngày trong 14 ngày, sau đó tiêm ba mũi thuốc mỗi tháng. Liều dùng này phải được tuân thủ trong suốt quãng đời còn lại của bệnh nhân nếu bệnh nhân bị thiếu máu ác tính.
- Mặc dù "phụ thuộc" vào đường tiêm bắp, dữ liệu ngày càng tăng cho thấy liệu pháp vitamin B12 uống có thể cũng thành công như vậy. Khi cơ chế IF độc lập thay thế cho quá trình hấp thụ cobalamin được phát hiện cách đây 60 năm, người ta thấy rằng liều lượng lớn 100-100.000g là đủ để đáp ứng nhu cầu hàng ngày, mặc dù chỉ có 1% cyanocobalamin được hấp thụ. Trong hai thử nghiệm khác nhau, Andrès và cộng sự gần đây đã chỉ ra hiệu quả của vitamin B12 uống trong việc cải thiện cả các dấu hiệu sinh hóa và lâm sàng của tình trạng thiếu cobalamin. Sau khi uống 2.000g cyanocobalamin uống hàng ngày, người ta nhận thấy nồng độ cobalamin trong huyết thanh tăng liên tục. Sau bốn tháng theo dõi, nồng độ trong huyết thanh thậm chí còn cao hơn so với nồng độ được tạo ra để đáp ứng với liệu pháp tiêm. Ngoài ra, một tỷ lệ phần trăm tương đương những người tham gia ở cả hai nhóm đều cho thấy kết quả cải thiện về các triệu chứng thần kinh như dị cảm hai bên và suy giảm khả năng phối hợp. Sử dụng liều 1.000g qua đường uống mỗi ngày, Castelli và cộng sự đã đưa ra kết quả tương đương trong một thử nghiệm sử dụng chiến lược tương tự. Sự tiện lợi cho bệnh nhân, chi phí y tế thấp hơn liên quan đến việc tiêm thuốc và nguy cơ chảy máu thấp hơn ở những cá nhân có thể bị chống đông máu đều là những lợi ích rõ ràng của liệu pháp uống. Mặc dù cobalamin uống không được khuyến cáo để điều trị thiếu máu ác tính, nhưng nó có thể được sử dụng để duy trì hoặc khắc phục tình trạng thiếu hụt vitamin B12 không triệu chứng, theo hướng dẫn BCSH mới nhất. BCSH cũng gợi ý rằng bệnh nhân FBCM có thể được kê đơn cobalamin uống liều thấp (50g).
7. Thực phẩm có chứa vitamin B12
Dưới đây là một số thực phẩm giàu vitamin B12:
- Gan động vật: Gan cừu, gan bò và gan bê đều giàu vitamin B12. Ví dụ, 100 gam gan cừu cung cấp khoảng 3,5871% giá trị ăn hàng ngày của vitamin B12.
- Ngao: Mỗi 20 con ngao cung cấp tới 7,000% giá trị ăn hàng ngày của vitamin B12, cùng với một lượng lớn sắt.
- Cá mòi: 150 gam cá mòi cung cấp khoảng 554% giá trị ăn hàng ngày của vitamin B12, cùng với nhiều acid béo omega-3.
- Thịt bò: 190 gam thịt bò cung cấp khoảng 467% giá trị ăn hàng ngày của vitamin B12, cùng với các loại vitamin và khoáng chất khác.
- Ngũ cốc tăng cường: Nguồn vitamin B12 cho người ăn chay, có thể cung cấp đến 4.8 mcg mỗi ngày.
- Cá ngừ: Mỗi 100 gam cá ngừ cung cấp 10.9 mcg vitamin B12, đồng thời cũng là nguồn giàu protein.
- Men dinh dưỡng: Trong 15 gam men dinh dưỡng cung cấp tới 755% giá trị ăn hàng ngày của vitamin B12.
- Cá hồi cầu vồng: 100 gam cá hồi cung cấp 312% giá trị ăn hàng ngày của vitamin B12, kèm theo các acid béo omega-3.
- Trứng: Mỗi 100 gam trứng cung cấp khoảng 46% giá trị ăn hàng ngày của vitamin B12, đặc biệt là lòng đỏ trứng.
- Sữa và sản phẩm từ sữa: Chúng là nguồn tốt của vitamin B12, cung cấp khoảng 46% giá trị ăn hàng ngày trong mỗi cốc sữa.
Hiện tại khoa Nội Tiết Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức đang tiến hành tầm soát tình trạng giảm vitamin B12 cho những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có dùng metformin kéo dài và điều trị kịp thời cho những trường hợp xét nghiệm máu có giảm vitamin B12, cũng như có biểu hiện lâm sàng thiếu máu hồng cầu to, có biến chứng thần kinh ngoại biên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jajoo SS, Zamwar UM, Nagrale P. Etiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency. Cureus. 2024;16(1):1-7.
2. Alex Ankar A, Kumar A. Vitamin B12 Deficiency Continuing Education Activity. StatPearls; 2024.
3. Shipton MJ, Thachil J. Vitamin B 12 Deficiency-A 21st Century Perspective. Vol 15.; 2015.
4. Wolffenbuttel BHR, McCaddon A, Ahmadi KR, Green R. A Brief Overview of the Diagnosis and Treatment of Cobalamin (B12) Deficiency. Food Nutr Bull. 2024;45(1_suppl):S40-S49.
BS.CKII Trương Bảo Anh Minh - Khoa Nội Tiết
Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức
