Liệu pháp chống đông máu rất quan trọng trong việc dự phòng và điều trị các bệnh huyết khối tắc mạch. Với tình trạng già hóa dân số hiện nay, số lượng bệnh nhân cần điều trị chống đông dài hạn ngày càng tăng. Các lựa chọn hiện có bao gồm thuốc kháng vitamin K (VKA) và thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) như dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban. DOAC có ưu điểm là tác dụng dược lý dễ dự đoán, tỉ lệ xuất huyết nghiêm trọng thấp hơn và quản lý chu phẫu đơn giản hơn so với VKA. Tuy nhiên, bệnh nhân sử dụng DOAC vẫn có thể gặp phải xuất huyết nghiêm trọng hoặc cần phẫu thuật khẩn cấp. Khoảng 10% bệnh nhân dùng DOAC cần thực hiện các thủ thuật xâm lấn hàng năm và việc đảo ngược tác dụng của DOAC có thể cần thiết trong trường hợp này. Các yếu tố như nguy cơ chảy máu, vị trí và mức độ khẩn cấp của phẫu thuật cần được xem xét khi quyết định đảo ngược tác dụng chống đông. Đảo ngược có thể thực hiện bằng các thuốc giải độc đặc hiệu (idarucizumab, andexanet alfa) hoặc các tác nhân cầm máu không đặc hiệu như phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC), PCC hoạt hóa (aPCC) hoặc yếu tố VII tái tổ hợp (rFVIIa).
Hướng dẫn này được ban hành bởi Hiệp hội gây mê và chăm sóc tích cực Châu Âu (ESAIC), nhằm cung cấp các chỉ dẫn lâm sàng về cách quản lý bệnh nhân dùng DOAC và xuất huyết do DOAC, bao gồm việc đảo ngược tác dụng bằng thuốc giải độc đặc hiệu hoặc các phương pháp cầm máu không đặc hiệu dựa trên các bằng chứng hiện có.
Tóm tắt hướng dẫn
Mức khuyến cáo:
1A. Khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng cao
1B. Khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình
1C. Khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng thấp
2A. Khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng cao
2B. Khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng trung bình
2C. Khuyến cáo yếu, bằng chứng chất lượng thấp
3. Tuyên bố thực hành lâm sàng
- Tình huống lâm sàng: Người trưởng thành đang điều trị bằng DOAC và cần phẫu thuật khẩn cấp. Có cần xét nghiệm kiểm tra cho bệnh nhân hay không? Nếu có, kiểm tra nào nên được áp dụng?
- R 1.1. Đối với bệnh nhân không bị suy chức năng thận và/hoặc gan và tuân thủ đúng thời gian dừng thuốc (24 giờ trước phẫu thuật có nguy cơ chảy máu thấp, 48-72 giờ trước phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao), không cần thiết phải xét nghiệm đông máu đặc hiệu DOAC. (2B)
- R 1.2. Đo mức DOAC được khuyến nghị khi không thể tuân thủ các khoảng dừng thuốc hoặc ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dẫn đến nồng độ DOAC cao. (2C)
- R 1.3a. Các xét nghiệm đông máu như thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) không được khuyến nghị để loại trừ nồng độ DOAC có ý nghĩa. (2B)
- R 1.3b. Ở bệnh nhân sử dụng chất ức chế yếu tố Xa có nguy cơ xuất huyết cao, khuyến cáo sử dụng xét nghiệm hoạt tính anti-Xa. (2B)
- R 1.3c. Ở bệnh nhân sử dụng dabigatran với nguy cơ xuất huyết cao, khuyến nghị sử dụng thời gian thrombin pha loãng (dTT) hoặc thời gian thrombin (TT). (2B)
- Tình huống lâm sàng: Người trưởng thành đang điều trị DOAC và cần phẫu thuật khẩn cấp. Xét nghiệm nào nên được sử dụng: Xét nghiệm tại nơi chăm sóc (POC) hay xét nghiệm trong phòng xét nghiệm chuẩn?
- R 2.1. Không khuyến nghị sử dụng xét nghiệm đông máu viscoelastic không đặc hiệu để phát hiện chính xác nồng độ DOAC. (2B)
- R 2.2. Khuyến nghị xem xét sử dụng các xét nghiệm đặc hiệu nếu có sẵn (thời gian đông máu Ecarin và xét nghiệm nọc độc rắn Russell Viper) để đánh giá mức độ tác dụng của thuốc chống đông (DOAC) trong huyết tương, đặc biệt trong bối cảnh theo dõi đông máu viscoelastic để hỗ trợ các quyết định điều trị. (2C)
- R 2.3. Trong trường hợp không có xét nghiệm đông máu đặc hiệu, khuyến nghị có thể xử dụng que thử DOAC để xác định sự có mặt của DOAC. (2C)
- Tình huống lâm sàng: Người trưởng thành đang điều trị DOAC và cần phẫu thuật khẩn cấp. Có nên sử dụng các tác nhân đảo ngược và/hoặc các tác nhân cầm máu không đặc hiệu (PCC, aPCC) dựa trên việc theo dõi nồng độ DOAC không?
- R 3.1. Trong phẫu thuật khẩn cấp và khi thời gian cho phép, khuyến nghị chiến lược "chờ và quan sát" để giảm tác dụng chống đông, cần lấy mẫu máu trước khi dùng thuốc. (3)
- R 3.2a. Trong phẫu thuật khẩn cấp, khuyến nghị sử dụng đo nồng độ DOAC để hướng dẫn việc sử dụng thuốc giải độc hoặc tác nhân cầm máu không đặc hiệu. (2C)
- R 3.2b. Nếu không có khả năng theo dõi nồng độ DOAC và không thể hoãn phẫu thuật, việc sử dụng thuốc giải độc và điều trị cầm máu không đặc hiệu nên phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của xuất huyết. (3)
- R 3.3a. Khi phẫu thuật khẩn cấp với nguy cơ chảy máu cao không thể trì hoãn và nếu nghi ngờ nồng độ dabigatran vẫn còn đáng kể, khuyến nghị điều trị bằng thuốc giải độc đặc hiệu idarucizumab mà không cần đợi theo dõi nồng độ DOAC. Tuy nhiên, cần lấy mẫu máu trước khi dùng thuốc. (1C)
- R 3.3b. Nếu idarucizumab không có sẵn, PCC hoặc aPCC có thể được sử dụng trong tình huống phẫu thuật khẩn cấp cho bệnh nhân đang sử dụng dabigatran mà không cần đợi theo dõi nồng độ DOAC, cần lấy mẫu máu trước khi dùng thuốc. (3)
- R 3.4. Trong trường hợp phẫu thuật khẩn cấp với nguy cơ chảy máu cao và không thể trì hoãn, nếu nghi ngờ nồng độ chất ức chế yếu tố Xa vẫn có ý nghĩa, nên sử dụng andexanet alfa, PCC, hoặc aPCC mà không cần đợi kết quả theo dõi nồng độ DOAC. Tuy nhiên, cần lấy mẫu máu trước khi dùng thuốc. (3)
- R 3.5. Trong phẫu thuật khẩn cấp với nguy cơ chảy máu cao, nếu nồng độ DOAC trong huyết tương trên 50 ng/ml, có thể xem xét can thiệp cầm máu hoặc sử dụng thuốc giải độc. (3)
- R 3.6. Trong phẫu thuật tim có sử dụng thuốc ức chế yếu tố Xa, không khuyến nghị sử dụng andexanet alfa mà có thể xem xét việc sử dụng bộ lọc hấp phụ máu như một phương án thay thế. (3)
- Tình huống lâm sàng: Người trưởng thành đang điều trị DOAC và cần phẫu thuật khẩn cấp. Nên thực hiện các xét nghiệm sau khi đảo ngược tác dụng của thuốc (thời gian xét nghiệm là bao lâu)?
- R 4.1. Sau khi đảo ngược tác dụng của dabigatran bằng idarucizumab, cần kiểm tra nồng độ dabigatran định kỳ ít nhất 48 giờ bằng xét nghiệm thời gian thrombin pha loãng (dTT) hoặc thời gian thrombin (TT), vì tác dụng chống đông của dabigatran có thể tăng ngược trở lại. (2B)
- R 4.2. Sau khi đảo ngược tác dụng của các chất ức chế yếu tố Xa bằng andexanet alfa, cần thận trọng khi giải thích các phép đo nồng độ, vì andexanet alfa có thể ảnh hưởng đến hoạt tính chống yếu tố Xa. (3)
- R 4.3. Sau khi sử dụng điều trị cầm máu không đặc hiệu cho bệnh nhân có nồng độ chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa cao hoặc nghi ngờ có nồng độ cao, không rõ khi nào và liệu có cần đánh giá lại nồng độ chất ức chế yếu tố Xa hay không. Các xét nghiệm đông máu thông thường, như PT hoặc aPTT, có thể cho kết quả bình thường trong vài giờ, mặc dù khả năng cầm máu vẫn chưa đủ. (3)
- Tình huống lâm sàng: Bệnh nhân trưởng thành điều trị bằng DOAC bị xuất huyết nội sọ do chấn thương hoặc không do chấn thương mà không cần phẫu thuật. Có nên sử dụng thuốc giải độc hoặc các tác nhân cầm máu không đặc hiệu cho bệnh nhân hay không?
- R 5.1. Khuyến nghị sử dụng thuốc đối kháng hoặc các tác nhân cầm máu không đặc hiệu để ngăn ngừa sự gia tăng kích thước ổ tụ máu. (1C)
- R 5.2a. Khuyến nghị sử dụng idarucizumab để đảo ngược xuất huyết nội sọ liên quan đến dabigatran. (1C)
- R 5.2b. PCC hoặc aPCC có thể được xem xét đối với bệnh nhân sử dụng dabigatran nếu idarucizumab không có sẵn. (3)
- R 5.3. Khuyến nghị sử dụng andexanet alfa hoặc PCC để ngăn ngừa sự gia tăng kích thước ổ tụ máu sau xuất huyết nội sọ liên quan đến apixaban và rivaroxaban. Nếu andexanet alfa hoặc PCC không có sẵn, aPCC có thể được xem xét. (2C)
- R 5.4. PCC có thể được xem xét đối với bệnh nhân sử dụng edoxaban. (3)
- Tình huống lâm sàng: Người trưởng thành sử dụng DOAC quá liều nhưng không có chảy máu và không được chỉ định phẫu thuật khẩn cấp hoặc phẫu thuật theo kế hoạch. Có nên sử dụng tác nhân đảo ngược cho bệnh nhân hay không?
- R 6.1. Khuyến nghị không đảo ngược dabigatran hoặc chất ức chế yếu tố Xa trong trường hợp không có chảy máu. (3)
- R 6.2. Khuyến cáo các biện pháp chung để loại bỏ các chất ức chế yếu tố Xa, có thể bao gồm kích thích tiểu và/hoặc lọc máu hấp phụ. (2C)
- R 6.3. Khuyến nghị kích thích tiểu và sử dụng lọc máu ở bệnh nhân ổn định huyết động bị quá liều dabigatran. Trong trường hợp quá liều dabigatran sớm, có thể xem xét sử dụng than hoạt tính. (2C)
- Tình huống lâm sàng: Bệnh nhân trưởng thành đang điều trị chất ức chế yếu tố Xa và bị xuất huyết nghiêm trọng trong tình huống phẫu thuật khẩn cấp hoặc không phẫu thuật. Có nên sử dụng andexanet alfa hoặc PCC, aPCC hoặc rFVIIa để xử trí xuất huyết do chất ức chế yếu tố Xa hay không?
- R 7.1. Khuyến nghị PCC hoặc andexanet alfa nên được sử dụng cho bệnh nhân chảy máu nghiêm trọng khi đang điều trị bằng chất ức chế yếu tố Xa. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy tác nhân nào vượt trội hơn tác nhân còn lại (1C)
- R 7.2. Trong trường hợp không có andexanet alfa và PCC, aPCC có thể được sử dụng cho bệnh nhân chảy máu nghiêm trọng khi đang điều trị bằng chất ức chế yếu tố Xa. (2C)
- R 7.3. Do thiếu dữ liệu lâm sàng, không thể đưa ra khuyến nghị sử dụng rFVIIa cho bệnh nhân chảy máu nghiêm trọng khi đang điều trị bằng chất ức chế yếu tố Xa. (3)
- Tình huống lâm sàng: Bệnh nhân trưởng thành điều trị bằng dabigatran và bị chảy máu nghiêm trọng trong tình huống phẫu thuật khẩn cấp hoặc không phẫu thuật. Có nên sử dụng idarucizumab hoặc PCC, aPCC hoặc rFVIIa để xử trí chảy máu liên quan đến dabigatran hay không?
- R 8.1. Khuyến nghị xem xét sử dụng idarucizumab cho bệnh nhân điều trị dabigatran có chảy máu nghiêm trọng hoặc trong tình huống phẫu thuật khẩn cấp hoặc không phẫu thuật. (1C)
- R 8.2. Trong trường hợp không có idarucizumab, khuyến nghị sử dụng PCC hoặc aPCC. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy tác nhân nào vượt trội hơn tác nhân còn lại. (2C)
- R 8.3. Do thiếu dữ liệu lâm sàng, không thể đưa ra khuyến nghị sử dụng rFVIIa. (3)
- Tình huống lâm sàng: Đối với các thủ thuật xâm lấn có nguy cơ chảy máu cao ở bệnh nhân đang điều trị DOAC. Có nên sử dụng các tác nhân đảo ngược trước khi thực hiện thủ thuật xâm lấn khẩn cấp, bao gồm gây tê vùng, đặt stent động mạch chủ, ...?
- R 9.1. Ở những bệnh nhân đang sử dụng dabigatran và phải thực hiện các thủ thuật xâm lấn khẩn cấp có nguy cơ chảy máu cao, khuyến cáo sử dụng idarucizumab để giảm nồng độ dabigatran, giúp bình thường hóa quá trình đông máu. (1C)
- R 9.2. Andexanet alfa chưa được nghiên cứu đối với các thủ thuật xâm lấn khẩn cấp. Do đó, không thể đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng andexanet alfa hoặc bất kỳ tác nhân cầm máu nào trong trường hợp này. (3)
Việc quản lý bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông tác dụng trực tiếp trước phẫu thuật khẩn cấp được tóm tắt trong hình 1.
Hình 1. Quản lý bệnh nhân đã dùng thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp trước khi phẫu thuật khẩn cấp
Đặc điểm và chỉ định của các thuốc DOAC cùng các lựa chọn điều trị cầm máu được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Đặc điểm và chỉ định của các thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp cùng các lựa chọn điều trị cầm máu
Tóm lại, trong các tình huống lâm sàng liên quan đến việc sử dụng DOAC trước thủ thuật khẩn cấp và xuất huyết do DOAC, bác sĩ cần đánh giá nguy cơ xuất huyết của thủ thuật và mức độ nghiêm trọng của xuất huyết trước khi điều trị. Chiến lược đảo ngược DOAC tối ưu vẫn cần được xác định qua các thử nghiệm trong tương lai.
Tài liệu tham khảo
Grottke, O., et al. (2024). Clinical guideline on reversal of direct oral anticoagulants in patients with life threatening bleeding. European Journal of Anaesthesiology EJA, 41(5), 327-350.
Th.DS. Hà Xuân Tuấn – Khoa Dược
Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức
