Hướng dẫn tập trung vào các khuyến cáo điều trị mới trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát. Hướng dẫn được áp dụng cho cả người lớn, trẻ em và ở những bệnh nhân rối loạn thần kinh - tiết niệu.
Hiện tại có nhiều hệ thống phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu khác nhau. Các hệ thống phân loại được sử dụng nhiều nhất là của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hội vi sinh lâm sàng và bệnh truyền nhiễm châu Âu (ESCMID) và Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). Các hướng dẫn về nhiễm trùng đường tiết niệu hiện nay thường sử dụng khái niệm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và không phức tạp.
Trong bài này sẽ tóm tắt các khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát.
Theo Hướng dẫn EAU 2022, nhiễm khuẩn đường tiết niệu được phân loại sau:
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không phức tạp: Tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp tính ở bàng quang và thiếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng cho thấy nhiễm khuẩn lan ra ngoài bàng quang. Bệnh nhân thường không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu hoặc không có thay đổi về niệu động học.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp (cUTI): Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu không được xác định là không phức tạp. Hiểu nghĩa hẹp hơn là nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tính phức tạp trong quá trình điều trị, bao gồm: nam giới, phụ nữ có thai, bệnh nhân có bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của đường tiết niệu, đặt ống thông tiểu, mắc bệnh thận và/hoặc có bệnh đồng mắc gây suy giảm miễn dịch (ví dụ như đái tháo đường).
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát (rUTI): Tái phát nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và/hoặc không phức tạp với tần suất ít nhất 3 lần/năm hoặc 2 lần trong 6 tháng.
Mặc dù lợi ích của việc sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhân là rõ ràng nhưng việc lạm dụng kháng sinh đã làm gia tăng vấn đề kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu - mối đe dọa nghiêm trọng đối với sức khỏe cộng đồng.
1. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Phức Tạp (cUTI):
Các yếu tố thường gặp liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp bao gồm:
- Các bất thường về giải phẫu hoặc chức năng đường tiết niệu (ví dụ như tắc nghẽn ở bất kì vị trí nào của đường tiết niệu, són tiểu do rối loạn chức năng cơ niệu đạo);
- Xảy ra ở bệnh nhân có các yếu tố gây phức tạp (ví dụ như bệnh đái tháo đường hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch);
- Các yếu tố khác liên quan đến chăm sóc y tế, vi khuẩn phân lập đa kháng thuốc, phụ nữ có thai, bệnh nhân nam …
Nguyên tắc chung trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp (cUTI):
- Chiến lược điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo kinh nghiệm phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, mô hình kháng thuốc tại địa phương, các yếu tố cụ thể theo từng bệnh nhân (ví dụ như dị ứng penicillin nặng, bệnh thận mạn,...)
- Liệu pháp kháng sinh thích hợp và xử trí các bất thường trên đường tiết niệu hoặc các yếu tố gây biến chứng phức tạp tiềm ẩn là bắt buộc;
- Cấy mẫu nước tiểu và làm kháng sinh đồ nên được thực hiện. Cấy nước tiểu được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định sự hiện diện hoặc không có vi khuẩn niệu ở những bệnh nhân nghi ngờ có cUTI. Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu nên được điều chỉnh khi có kết quả kháng sinh đồ.
Lựa chọn kháng sinh
Hiện tại, xu hướng gia tăng đề kháng đối với amoxicillin và amoxicillin-clavulanat, trimethoprim và trimethoprim-sulfamethoxazol cao nên các kháng sinh này không phù hợp cho phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đối với tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp nói chung.
Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu có những triệu chứng toàn thân như sốt, lạnh run, có thể cần nhập viện ngay và nên được khởi trị bằng phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch. Các kháng sinh thường được lựa chọn như aminoglycosid ± amoxicillin hoặc cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 hoặc penicillin phổ rộng ± aminoglycosid. Việc lựa chọn các kháng sinh nên dựa trên dữ liệu đề kháng thuốc tại địa phương và phác đồ điều trị nên cá thể hóa theo kết quả kháng sinh đồ.
Các phác đồ thay thế để điều trị cUTI, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc cũng đã được nghiên cứu, bao gồm:
- Ceftolozane/tazobactam 1,5g mỗi 8h hiệu quả cao khi điều trị cUTI do Enterobacterales sinh ESBL trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng pha 3;
- Cefiderocol 2g x 3 lần/ngày hiệu quả không kém so với imipenem-cilastatin 1g x 3 lần/ngày trong điều trị cUTI ở bệnh nhân nhiễm khuẩn gram âm đa kháng;
- Imipenem/cilastatin + relebactam (250 hoặc 125 mg) có hiệu quả tương đương với imipenem/cilastatin đơn độc trong điều trị cUTI ở một thử nghiệm RCT pha 2;
- Ceftazidim/avibactam hiệu quả tương đương các carbapenem trong điều trị cUTI trong một phân tích tổng quan, tuy nhiên các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng cũng đã được báo cáo ở nhóm sử dụng ceftazidim/avibactam;
- Plazomicin 1 lần/ngày hiệu quả không kém so với meropenem trong điều trị cUTI do Enterobacterales gây ra, bao gồm cả các chủng đa kháng thuốc.
Các fluoroquinolon không nên được sử dụng như là một lựa chọn hàng đầu cho điều trị theo kinh nghiệm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp nặng vì tỉ lệ cao kháng fluoroquinolon, nhất là khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, đặc biệt là khi bệnh nhân đã dùng ciprofloxacin trong vòng 6 tháng trước đó.
Fluoroquinolon chỉ có thể được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm khi bệnh nhân không bị bệnh nặng và được coi là an toàn khi bắt đầu điều trị bằng đường uống ban đầu hoặc nếu bệnh nhân đã có phản ứng phản vệ với thuốc kháng sinh beta-lactam.
Levofloxacin 750 mg tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày trong 5 ngày đã được chứng minh là hiệu quả không thua kém chế độ 7-14 ngày levofloxacin 500 mg một lần/ngày bắt đầu bằng đường tiêm tĩnh mạch và chuyển sang chế độ uống (dựa trên cải thiện lâm sàng của bệnh nhân).
Thời gian điều trị kháng sinh:
- Khuyến cáo điều trị trong vòng 7-14 ngày (với nam giới là 14 ngày nếu có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt là viêm tuyến tiền liệt), tuy nhiên thời gian điều trị nên theo sát với việc điều trị các bất thường ở bệnh nhân.
-
Khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động và không sốt trong ít nhất 48 giờ và bệnh nhân cần điều trị ngắn ngày do có chống chỉ định tương đối với kháng sinh, có thể cân nhắc khoảng thời gian điều trị ngắn hơn (7 ngày).
Sử dụng kháng sinh ở các đối tượng đặc biệt trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp:
- Bệnh nhân suy thận: Không cần điều chỉnh liều kháng sinh trong điều trị UTI khi mức lọc cầu thận (GFR) < 20 mL/phút, ngoại trừ các kháng sinh có nguy cơ gây độc cho thận, ví dụ như aminoglycoside. Sự kết hợp của thuốc lợi tiểu quai (ví dụ như furosemide) và cephalosporin gây độc cho thận. Nitrofurantoin chống chỉ định ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) dưới 30 ml/phút/1,73m2 vì sẽ làm tăng tác dụng phụ cũng như giảm khả năng hồi phục đường tiết niệu, làm tăng với nguy cơ thất bại điều trị.
- Viêm bàng quang ở phụ nữ có thai: Các liệu pháp kháng sinh ngắn ngày nên được cân nhắc trong điều trị viêm bàng quang ở phụ nữ có thai nhưng không phải tất cả kháng sinh đều thích hợp cho phụ nữ có thai. Nói chung có thể cân nhắc các kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin, fosfomycin, nitrofurantoin (không sử dụng trong trường hợp thiếu enzym G6PD và giai đoạn cuối của thai kỳ), trimethoprim (không sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ) và sulphonamid (không sử dụng trong 3 tháng cuối thai kỳ).
- Viêm bàng quang ở nam giới: Khuyến cáo phác đồ điều trị ít nhất 7 ngày, ưu tiên trimethoprim-sulfamethoxazol hoặc fluoroquinolon nếu vi khuẩn nhạy cảm trên kháng sinh đồ.
Tóm tắc các lưu ý khi sử dụng thuốc và khuyến nghị trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp:
Bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu có các triệu chứng toàn thân cần nhập viện nên được khởi trị bằng phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch, lựa chọn dựa trên dữ liệu kháng thuốc tại địa phương và kết quả cấy nước tiểu trước đó của bệnh nhân (nếu có). Phác đồ nên được điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ.
Phác đồ phối hợp kháng sinh kinh nghiệm đường tĩnh mạch điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp có triệu chứng toàn thân:
- Amoxicillin + Aminoglycosid hoặc
- Cephalosporin thế hệ 2 + Aminoglycosid hoặc
- Cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch như điều trị theo kinh nghiệm của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp.
Nếu tỷ lệ kháng fluoroquinolone < 10% và bệnh nhân có chống chỉ định đối với cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc aminoglycoside, ciprofloxacin có thể được chỉ định điều trị theo kinh nghiệm ở phụ nữ bị viêm thận bể thận phức tạp.
Trong trường hợp quá mẫn với penicillin, có thể kê đơn cephalosporin, trừ trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị sốc phản vệ toàn thân.
Chỉ sử dụng ciprofloxacin khi tỷ lệ đề kháng tại địa phương < 10% và khi:
- Toàn bộ quá trình điều trị bệnh nhân sử dụng thuốc đường uống;
- Bệnh nhân không cần điều trị nội trú;
- Bệnh nhân bị sốc phản vệ với kháng sinh nhóm beta-lactam.
Không sử dụng ciprofloxacin và các fluoroquinolon để điều trị kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ở bệnh nhân điều trị tại khoa thận tiết niệu hoặc bệnh nhân đã sử dụng fluoroquinolon trong vòng 6 tháng trước.
Cần quản lý chặt chẽ tất cả các bất thường ở đường tiết niệu và/hoặc yếu tố phức tạp tiềm ẩn ở bệnh nhân.
2. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Tái Phát (rUTI):
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát (rUTI) rất phổ biến và thường gặp ở phụ nữ:
Phòng ngừa rUTI bao gồm tránh các yếu tố nguy cơ gây rUTI, áp dụng các biện pháp không dùng kháng sinh và điều trị dự phòng bằng kháng sinh.
+ Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ tiền mãn kinh bao gồm quan hệ tình dục sử dụng màng ngăn, tiếp xúc với chất diệt tinh trùng, tiền sử cá nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu, tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu từ mẹ và sử dụng kháng sinh gần đây...
+ Chiến lược đánh giá ban đầu với phụ nữ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát cần xác định rõ số lần khởi phát nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thông tin về các lần tái phát, bao gồm kết quả xét nghiệm (nếu có) ; điều trị trước đó; dị ứng kháng sinh nào
+ Chẩn đoán rUTI nên được xác định bằng cấy nước tiểu. Các phương pháp soi bàng quang, chẩn đoán hình ảnh... không được khuyến cáo vì hiệu quả chẩn đoán thấp. Tuy nhiên, phương pháp này nên được thực hiện ngay trong các trường hợp nghi ngờ sỏi thận, tắc nghẽn đường ra, viêm bàng quang kẽ hoặc ung thư biểu mô.
+ Các biện pháp phòng ngừa rUTI tùy từng đối tượng, bao gồm uống đủ nước, đi tiểu đều đặn (không nhịn tiểu quá lâu), vệ sinh phần phụ, đặt estrogen âm đạo liều thấp trong trường hợp không có chống chỉ định và các lựa chọn khác trong ngăn ngừa sau quan hệ và uống kháng sinh phòng ngừa kéo dài.
+ Nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước hoặc sau điều trị để ngăn ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát khi các biện pháp can thiệp không dùng kháng sinh thất bại.
+ Đối với những bệnh nhân tuân thủ tốt, liệu pháp kháng sinh ngắn ngày nên được xem xét.
+ Điều trị dự phòng bằng kháng sinh có thể phù hợp trong một số nhóm bệnh nhân thường xuyên xảy ra nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát. Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng như:
- Nitrofurantoin 50-100 mg x 1 lần/ngày
- Fosfomycin trometamol 3g mỗi 10 ngày
- Trimethoprim 100 mg x 1 lần/ngày
- Cephalexin 125-250 mg x 1 lần/ngày hoặc cefaclor 250 mg x 1 lần/ngày (sử dụng trong thời kỳ mang thai).
Hiện tại cũng đã có các bằng chứng ủng hộ sử dụng các biện pháp phòng ngừa không kháng sinh bao gồm vitamin C, men vi sinh, viên đặt âm đạo, chiết xuất nam việt quất và bổ sung D-mannose trong kiểm soát, dự phòng nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát.
***Tài liệu tham khảo
G. Bonkat (Chair), et al. (2022). EAU Guidelines on Urological Infection. Urological Infection. ISBN 978-94-92671-16-5 https://uroweb.org/guidelines/urological-infections
DS Nguyễn Thị Ái Quy - Khoa Dược
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức
