Tổng quan:
Trong giai đoạn từ năm 2012 đến nay, trung tâm DI và ADR quốc gia đã ghi nhận một số báo cáo liên quan phản ứng dị ứng với thuốc cản quang từ mức độ nhẹ cho đến mức độ đe dọa tính mạng. Ngoài ra, thuốc cản quang còn gây tổn thương thận cấp, nhiễm độc tuyến giáp, và tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương. Số lượng báo cáo nghiêm trọng có xu hướng ngày càng tăng qua các năm cho thấy cần có biện pháp tích cực hơn để giám sát và quản lý các yếu tố nguy cơ trong quá trình sử dụng thuốc cản quang. Biến chứng thần kinh trung ương do ngộ độc thuốc cản quang là một trong những biến chứng dường như rất hiếm gặp sau chụp động mạch vành, với tỷ lệ ước tính xấp xỉ 0,6%, biểu hiện bằng triệu chứng mê sảng cấp tính.
Ca lâm sàng:
Bệnh nhân nam, 63 tuổi, có tiền căn tăng huyết áp, không ghi nhận tiền căn bệnh lí tâm thần kinh trước đây. Nhập viện vì đau ngực kiểu mạch vành điển hình, kèm vã mồ hôi, tăng động học men tim, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, phân độ Killip I và được chỉ định chụp, can thiệp mạch vành. Tình trạng tri giác của bệnh nhân trước khi chụp mạch vành hoàn toàn tỉnh táo, hết đau ngực, không khó thở, định hướng không gian, thời gian rõ ràng, các chỉ số sinh hiệu nằm trong giới hạn bình thường. Kết quả chụp mạch vành cho thấy bệnh hai nhánh mạch vành, hẹp 90% nhánh động mạch bờ tù thứ nhất (OM1), hẹp 50% đoạn giữa động mạch liên thất trước (mLAD). Tổng số lượng cản quang được sử dụng là 50 ml Xenetix® 350 (iobitridol). Kết thúc thủ thuật, tri giác bệnh nhân tỉnh táo, trạng thái tâm thần kinh ổn định, dấu hiệu sinh tồn nằm trong giới hạn bình thường. Khoảng ba mươi phút sau, bệnh nhân cảm thấy bứt rứt, khó chịu, nóng nảy, không thực hiện theo y lệnh. Năm tiếng sau kể từ khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên thì bệnh nhân bắt đầu la hét, kích động, nói tục, mất định hướng không gian, thời gian, mất nhận thức hành vi, không nhận ra được người thân, không dấu thần kinh khu trú, kèm sốt 39oC, không ho, âm phế bào nghe rõ hai phế trường, phổi không nghe ran. Xét nghiệm công thức máu có bạch cầu 17 k/uL, Neutrophil 12 k/uL (chiếm 72%), Eosinophil 0.1 k/uL (chiếm 0.6%), CRP 2.6 mg/l, Pro-calcitonin <0.01 ng/ml, các chỉ số chức năng gan, thận, tuyến giáp, tổng phân tích nước tiểu nằm trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch Diazepam, haloperidol đường uống, hạ sốt bằng Methyl prednisolon (bệnh nhân sốt không đáp ứng với paracetamol truyền tĩnh mạch). Tình trạng mê sảng cấp được cải thiện sau 24 giờ kể từ khi khởi phát. Sau đó bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ và không thấy hình ảnh bất thường trên nhu mô não, kết quả cấy máu sau 3 ngày không phát hiện vi khuẩn mọc. Sau 48 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên thì trạng thái tinh thần của bệnh nhân ổn định trở lại, không còn la hét, kích động, không dấu thần kinh định vị, hết sốt. Bệnh nhân được ngừng thuốc Diazepam, Haloperidol và không xuất hiện cơn mê sảng lần nào nữa.
THẢO LUẬN
Biến chứng thần kinh trung ương sau thủ thuật chụp, can thiệp mạch vành qua da rất hiếm gặp bao gồm nhiễm độc thần kinh trung ương do thuốc cản quang, nhồi máu não, hay xuất huyết não. Trong đó, nguyên nhân gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương được báo cáo trong các ca lâm sàng trước đây là phụ thuộc vào mức độ thẩm thấu, hàm lượng iod, tính ái mỡ, độ nhầy nhớt và đặc tính ion hóa của thuốc cản quang. Các phân tử thuốc cản quang đi tới hệ thống mao mạch não, qua hàng rào máu não do tăng sự thẩm thấu nội bào, tiếp xúc với vỏ não và gây ảnh hưởng lên màng tế bào thần kinh. Mê sảng là tình trạng rối loạn nghiêm trọng về khả năng tâm thần gây hậu quả tư duy lẫn lộn và suy giảm nhận thức với môi trường xung quanh. Mê sảng thường xảy ra ở những người mất trí nhớ trước đó và dường như làm tăng một cách có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị, thời gian nằm viện.
Moll S và cộng sự đã mô tả tình trạng mê sảng cấp tính xảy ra ở hai bệnh nhân sau khi can thiệp mạch vành. Trường hợp thứ nhất xảy ra sau làm thủ thuật chỉ 20 phút, còn trường hợp thứ hai thì xảy ra sau 120 phút. Cả hai bệnh nhân này đều hồi phục hoàn toàn về tri giác, nhận thức sau 12 – 24 giờ kể từ khi khởi phát. Kerem Özbek và cộng sự cũng có bài báo cáo về một trường hợp bệnh nhân nam, 64 tuổi, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và được chỉ định chụp, can thiệp mạch vành. Trong ca lâm sàng này thì bệnh nhân được sử dụng 120 ml cản quang Ultravist® 370 (iopromid) để làm thủ thuật. Tình trạng mê sảng cấp tính được ghi nhận sau đó 45 phút và hồi phục hoàn toàn sau 48 giờ. Bệnh nhân được chỉ định Haloperidol truyền tĩnh mạch, sau đó tiếp tục được duy trì bằng đường uống. Đối với bệnh nhân của chúng tôi thì sử dụng 50 ml thuốc cản quang Xenetix® 350 (iobitridol) trong quá trình thủ thuật, tình trạng mê sảng cấp tính xuất hiện sau 30 phút, cải thiện và hồi phục sau 48 giờ. Chúng tôi chỉ định Diazepam truyền tĩnh mạch và Haloperidol đường uống. Cả hai loại thuốc cản quang được sử dụng đều là loại không ion hóa, có độ thẩm thấu và hàm lượng iod gần tương tự nhau.
Số lượng ca lâm sàng về ngộ độc thần kinh trung ương do thuốc cản quang sau khi can thiệp mạch vành thì được báo cáo rất ít trong các y văn trước đây. Chính vì vậy, cơ chế của các tổn thương này vẫn còn chưa được biết rõ, và cũng chưa có đầy đủ thông tin về cách xử trí cũng như phác đồ điều trị rõ ràng.
Kết luận:
Các triệu chứng về thần kinh, mất định hướng không gian, thời gian, mất nhận thức hành vi như la hét, kích động có thể xuất hiện sau khi thực hiện thủ thuật can thiệp mạch vành qua da từ vài phút đến vài giờ. Sau khi đã loại trừ tất cả tổn thương thần kinh thực thể thì các bác sĩ lâm sàng nên nghĩ đến một tình trạng mê sảng cấp tính thoáng qua do ngộ độc thuốc cản quang.
Tài liệu tham khảo:
1. Kerem Özbek, Ekrem Hasbek*, Fatih Koç. Delirium due to contrast toxicity after coronary angioplasty. Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: 609-16
2. Moll S, Peters A, Dietz R. Severe agitation and hyperventilation after contrast media application during coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv 1999: 46; 200-1.
3. Duffis EJ, Jones D, Tighe D, Moonis M. Neurological complications of coronary angiographic procedures. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007: 5; 1113-21.
4. Nguyễn Phương Thúy. Phản ứng có hại của thuốc cản quang chứa iod. http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/205
Bs.Nguyễn Lê Minh Vương
Khoa Nội Tim Mạch - Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức
