Nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ

Bởi supadmin - 16-02-2023
Nhiễm khuẩn niệu là phổ biến trong thai kỳ. Nếu không được điều trị, nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng có nguy cơ cao phát triển thành nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) có triệu chứng. Sự giãn cơ trơn và giãn niệu quản xảy ra trong thai kỳ có thể tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn từ bàng quang đi lên thận và làm tăng nguy cơ viêm bể thận. Ngoài ra, nhiễm khuẩn niệu không được điều trị có thể liên quan đến tăng nguy cơ sinh non, trẻ nhẹ cân và tử vong chu sinh...

1. Dịch tễ

   Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng xảy ra ở 2-7% phụ nữ mang thai và thường xảy ra trong giai đoạn đầu của thai kỳ, chỉ khoảng 1/4 trường hợp được xác định trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Các yếu tố có liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn niệu cao hơn bao gồm tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu trước đó, đái tháo đường từ trước và tình trạng kinh tế xã hội thấp.

   Nếu không điều trị, có tới 20 đến 35% các trường hợp nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng sẽ phát triển thành nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng, bao gồm viêm bể thận trong thời kỳ mang thai. Nguy cơ này giảm từ 70 đến 80% nếu nhiễm khuẩn niệu được loại bỏ.

   Viêm bàng quang cấp xảy ra ở khoảng 1-2% phụ nữ mang thai và tỷ lệ ước tính mắc viêm bể thận cấp trong thời kỳ mang thai là 0,5-2%. Hầu hết các trường hợp viêm bể thận xảy ra trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

2. Kết cục thai kỳ

   Nhiều nghiên cứu đã mô tả mối tương quan giữa nhiễm trùng đường tiết niệu ở người mẹ, đặc biệt là nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng và kết cục bất lợi trong thai kỳ. Các nghiên cứu cũng gợi ý rằng viêm bể thận cấp có mối liên hệ tương tự, nhưng có một số biến số có khả năng gây nhầm lẫn cho mối liên hệ này, chẳng hạn như tình trạng kinh tế xã hội và sinh non trước đó.

   Nhiễm khuẩn niệu không được điều trị có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non, trẻ nhẹ cân và tử vong chu sinh trong hầu hết các trường hợp. Trong một phân tích gộp của 19 nghiên cứu, ở những phụ nữ không bị nhiễm khuẩn niệu, nguy cơ sinh non và trẻ sơ sinh nhẹ cân bằng 1/2 và 2/3 nguy cơ ở người bị nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng. Ngoài ra, các biến chứng thai kỳ khác cũng có liên quan đến nhiễm khuẩn niệu. Một nghiên cứu bệnh chứng trên 15.000 phụ nữ mang thai cho thấy nguy cơ tiền sản giật tăng lên với nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng hoặc UTI có triệu chứng.

   Không có mối tương quan nào được thiết lập rõ ràng giữa viêm bàng quang cấp trong thai kỳ và tăng nguy cơ sinh con nhẹ cân, sinh non hoặc viêm bể thận, điều này có thể do phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới có triệu chứng thường nhận được điều trị. Tuy nhiên, viêm bể thận có liên quan đến kết cục bất lợi trong thai kỳ. Trong một nghiên cứu hồi cứu kéo dài 18 năm trên 500.000 ca mang thai đơn được theo dõi tại một hệ thống chăm sóc sức khỏe lớn ở Hoa Kỳ, tỷ lệ sinh non, chủ yếu ở tuần 33 và 36, cao hơn trong số 2.894 phụ nữ bị viêm bể thận khi mang thai (10,3 so với 7,9% những người không bị, OR =1,3, khoảng tin cậy 95%: 1,2-1,5). Không có sự khác biệt về thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh. Các biến chứng khác của viêm bể thận bao gồm thiếu máu, nhiễm trùng huyết và suy hô hấp. Tỷ lệ bệnh tật của mẹ và kết cục sản khoa với viêm bể thận dường như không khác biệt trong tam cá nguyệt thứ 3.

3. Vi sinh

   Cũng như ở người không mang thai, E. coli là mầm bệnh đường tiết niệu chiếm ưu thế được phát hiện ở cả nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) ở phụ nữ mang thai. Trong một nghiên cứu trên 400 trường hợp viêm bể thận, E. coli chiếm khoảng 70% các trường hợp. Các sinh vật khác bao gồm Klebsiella và Enterobacter (3% mỗi loại), Proteus (2%) và các vi sinh vật gram dương, bao gồm Streptococcus nhóm B (10%).

4. Điều trị

Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng

   Điều trị nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ mang thai bao gồm liệu pháp kháng sinh phù hợp với kết quả nuôi cấy, giúp giảm nguy cơ viêm bể thận và có liên quan đến việc cải thiện kết cục thai kỳ. Các lựa chọn tiềm năng bao gồm beta-lactam, nitrofurantoin và fosfomycin (bảng 1). Mặc dù nitrofurantoin thường tránh dùng trong tam cá nguyệt đầu tiên, nhưng đây là một lựa chọn thay thế thích hợp khi không thể sử dụng các lựa chọn khác. Thời gian tối ưu của liệu pháp kháng sinh đối với nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng là không chắc chắn, tuy nhiên thường kéo dài từ 5 đến 7 ngày. Các đợt điều trị ngắn ngày được ưu tiên để giảm thiểu phơi nhiễm cho thai nhi.

Viêm bàng quang

   Nên nghi ngờ viêm bàng quang cấp ở phụ nữ mang thai than phiền về chứng khó tiểu mới khởi phát, tiểu nhiều hoặc tiểu gấp. Việc chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm sự phát triển của vi khuẩn khi nuôi cấy nước tiểu. Điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ mang thai bao gồm liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sau đó được điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy. Các lựa chọn tiềm năng cho điều trị theo kinh nghiệm bao gồm beta-lactam, nitrofurantoin và fosfomycin (bảng 1).

Viêm bể thận

   Viêm bể thận cấp trong thai kỳ được gợi ý bởi sự hiện diện của đau hông, buồn nôn/nôn, sốt (> 38 °C) và/hoặc đau góc sườn cột sống, có hoặc không có các triệu chứng điển hình của viêm bàng quang và được xác nhận bởi việc tìm thấy vi khuẩn niệu trong bối cảnh của các triệu chứng này. Phụ nữ mang thai có thể có nguy cơ mắc các biến chứng về y tế (nhiễm trùng huyết, suy hô hấp) và các biến chứng sản khoa do viêm bể thận.

   Xử trí viêm bể thận cấp ở phụ nữ mang thai bao gồm nhập viện để dùng kháng sinh đường tiêm, ưu tiên beta-lactam phổ rộng (ví dụ, ceftriaxone hoặc piperacillin-tazobactam) (bảng 2). Việc lựa chọn giữa các tác nhân nên được hướng dẫn bởi dữ liệu vi sinh và tính nhạy cảm của địa phương cũng như khả năng dung nạp của bệnh nhân. Fluoroquinolon và aminoglycosid, thường được sử dụng cho viêm bể thận ở người không mang thai, tuy nhiên nên tránh sử dụng trong thai kỳ nếu có thể. Đối với những phụ nữ có tiền sử nhiễm Enterobacteriaceae sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) (hoặc các yếu tố nguy cơ khác), carbapenem là một lựa chọn thích hợp cho liệu pháp theo kinh nghiệm. Đáng chú ý, một số nghiên cứu trên động vật đã cho thấy imipenem có tác dụng bất lợi đối với thai nhi, vì vậy meropenem và ertapenem là những carbapenem được ưu tiên sử dụng trong thai kỳ.

   Cũng như ở bệnh nhân không mang thai bị viêm bể thận, phụ nữ mang thai thường có sự cải thiện rõ ràng trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Sau khi hết sốt trong 48 giờ, bệnh nhân mang thai có thể được chuyển sang điều trị bằng đường uống dựa trên kết quả nhạy cảm của vi khuẩn. Các lựa chọn uống thường được giới hạn ở beta-lactam hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol nếu ở tam cá nguyệt thứ hai. Nitrofurantoin và fosfomycin không thích hợp để điều trị viêm bể thận do nồng độ thuốc ở mô không đủ. Tổng thời gian điều trị thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày cho những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt. Dữ liệu về thời gian dùng kháng sinh đối với UTI trong thai kỳ còn hạn chế, nhưng bằng chứng trong dân số nói chung cho thấy rằng, thời gian dùng kháng sinh ngắn (chẳng hạn 7 ngày) có kết cục lâm sàng tương đương với thời gian dài hơn.

*** Tài liệu tham khảo:

Kalpana Gupta, et al. (2022). Urinari tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. UpToDate. Truy cập ngày 11/01/2023.

ThS DS Hà Xuân Tuấn - Khoa Dược

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức