Phình Động Mạch Não

Bởi supadmin - 14-09-2020

----- ĐẠI CƯƠNG -----

Phình động mạch não là sự phình ra của một phần thành mạch máu não tại điểm thành mạch máu bị yếu. Tại nơi túi phình hình thành thì thành mạch máu trở nên mỏng và yếu hơn, do đó thành mạch dễ vỡ, máu tràn vào khoang dưới màng nhện gây nên xuất huyết khoang dưới nhện. Máu có thể tràn vào hệ thống não thất và vào nhu mô não gây nên máu tụ trong não. Các tổn thương này gây kích ứng hoặc phá hủy các tế bào não lân cận, có thể gây nên những biến chứng nguy hiểm, thậm chí tử vong.

Giải phẫu vi thể phình mạch : lớp đàn hồi (el – elastic lamina) không có ở thành túi phình, lớp giữa (media) mỏng và không liên tục ở đáy túi phình, a – adventitia (lớp ngoài), i – intima (lớp nội mô)

TỶ LỆ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TRONG CỘNG ĐỒNG

- Tỷ lệ người lớn có phình động mạch não khoảng 3.2%

- Giới tính : tỷ lệ nam/nữ khoảng 1:1.3

- Tuổi : tỷ lệ có phình động mạch não tăng theo tuổi, thường gặp ở nhóm 60 - 79 tuổi.

- Tỷ lệ thường cao hơn ở những bệnh nhân có bệnh thận đa nang, xơ vữa mạch máu, u não, trong gia đình có người bị phình động mạch não.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Các Yếu Tố Nguy Cơ không thay đổi được :

  • Giới nữ.
  • Phình động mạch não gia đình: khi có 2 người thân nhất bị, tỷ lệ mắc phình mạch trong nhóm này khoảng 7 - 20%.
  • Các rối loạn mô liên kết: bệnh thận đa nang, hội chứng Ehlers-Danlos type IV, thiếu hụt α1-Antitrypsin.....

Các Yếu Tố Nguy Cơ thay đổi được :

  • Hút thuốc lá, tăng huyết áp, sử dụng rượu, uống thuốc tránh thaiestrogen, xơ vữa mạch máu, cocaine, aspirin, cà phê.....

PHÂN LOẠI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Phân loại theo cấu trúc :

  • Phình mạch dạng túi                 
  • Phình mạch hình thoi
  • Phình mạch bóc tách
  • Phình mạch dạng blister

Phân loại theo kích thước :

  • Nhỏ: < 5mm
  • Trung bình: 5 -15mm
  • Lớn: 16 - 24mm
  • Khổng lồ: 15mm

Phân loại theo vị trí :

  • Động mạch thông trước: 35%                                                                                                                 
  • Động mạch cảnh trong và thông sau: 30%             
  • Động mạch não giữa: 20%                                    
  • Động mạch đốt sống - thân nền: 15%

DIỄN TIẾN CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Tỷ lệ vỡ hàng năm của các phình mạch nhỏ 1% , nguy cơ vỡ phụ thuộc vào kích thướcvị trí của phình mạch.

(Theo ISUIA : International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms)

Các biến chứng có thể xảy ra sau vỡ phình mạch: chảy máu tái phát, co thắt mạch và thiếu máu não muộn, giãn não thất, động kinh, rối loạn điện giải....

Tỷ lệ tử vong do vỡ phình động mạch não từ 16 - 38%

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Có thể có một số dấu hiệu báo trước như: đau đầu mạn tính, giảm thị lực, sụp mi, giãn đồng tử.....

Khi vỡ phình mạch: đau đầu đột ngột, mức độ đau dữ dội, buồn nôn và nôn, cứng gáy, rối loạn ý thức, có thể bị yếu liệt vận dộng tay chân, rối loạn cảm giác, co giật, sau đó có thể hôn mê. Những dấu hiệu này thường khởi phát sau khi hoạt động gắng sức, căng thẳng tâm lý hoặc chấn thương vùng đầu.

Phân loại Hunt - Hess :

  • Độ 1: Không có triệu chứng hay có đau đầu nhẹ.
  • Độ 2: Đau đầu từ vừa đến nặng, cứng gáy, liệt vận nhãn.
  • Độ 3: Lơ mơ, lú lẫn, dấu thần kinh định vị  nhẹ.
  • Độ 4: Trạng thái sững sờ, hôn mê, liệt nửa người, rối loạn thần kinh thực vật.
  • Độ 5: Hôn mê sâu và duỗi cứng mất não.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

- CT Scan sọ não: quan sát được hình ảnh xuất huyết trong khoang dưới nhện, trong nhu mô não và trong não thất.

- CT Scan mạch máu não: có thể được sử dụng trong việc tìm kiếm túi phình. Nếu túi phình được phát hiện, nó giúp ích trong việc lựa chọn phương thức điều trị.

- MRI sọ não: có độ nhạy cao đối với xuất huyết dưới nhện giai đoạn bán cấp.

- Chọc dò dịch não tủy: là cần thiết nếu có các dấu hiệu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch, mặc dù CT Scan sọ não cho kết quả bình thường.

- Chụp mạch máu não: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết dưới  nhện do vỡ phình động mạch não với độ nhạy 90-95%, và có khả năng khảo sát :

  • Giải phẫu mạch máu.
  • Số lượng, vị trí, hình dạng túi phình.
  • Xác định co thắt mạch.
  • Lên kế hoạch can thiệp hoặc phẫu thuật.

ĐIỀU TRỊ  VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Điều trị chung:

  • Nằm nghỉ tại giường, theo dõi sát tri giác, mạch, huyết áp, đường thở, lập đường truyền tĩnh mạch, bổ sung dịch.
  • Giảm đau: paracetamol, codein hoặc fentanyl.
  • Giảm buồn nôn, nôn: trimethobenzamid, prochlorparazine.
  • Giảm kích thích: diazepam, barbiturate tác dụng ngắn.
  • Chống co giật: phenyltoin, phenobarbital hoặc levetiracetam.
  • Chống co thắt mạch: nimodipin.
  • Duy trì huyết áp ổn định.

Điều trị ngoại khoa :

Dựa vào vị trí, kích thước,số lượng túi phình, tình trạng lâm sàng bệnh nhân, kinh nghiệm từng trung tâm và khả năng gây mê hồi sức mà lựa chọn phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình hay can thiệp nội mạch. Việc lựa chọn can thiệp nội mạch hay clip kẹp cổ túi phình tùy thuộc vào các yếu tố sau:

  • Vị trí túi phình: Đối với túi phình động mạch não giữa thì phẫu thuật thường dễ tiếp cận, hơn nữa thường là cổ rộng và hay xuất hiện những nhánh mạch máu đi ra từ túi phình.
  • Mối quan hệ giữa túi phình với mạch mang : Những túi phình mà mạch mang ăn vào cổ hay đáy túi phình thì thường không thích hợp cho can thiệp, ngày nay với nhiều phương tiện như: bóng, stent-coils, stent chuyển dòng khắc phục dần dần những điểm yếu này trong kỹ thuật can thiệp.
  • Tỷ lệ đáy/cổ: Những túi phình mà kích thước cổ < 4mm hoặc tỷ lệ đáy/cổ >2 thường thích hợp cho can thiệp.
  • Khả năng tiếp cận túi phình: Túi phình đoạn mấu giường khó khăn cho tiếp cận phẫu thuật, ngược lại cung động mạch chủ ngoằn ngoèo, động mạch cảnh xơ vữa hay động mạch đốt sống thiểu sản là yếu tố khó khăn trong việc tiếp cận túi phình bằng can thiệp nội mạch.
  • Tuổi bệnh nhân và tình trạng nội khoa: Bệnh nhân lớn tuổi và nhiều bệnh nội khoa đi kèm thì can thiệp nội mạch nhẹ nhàng và ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật mở sọ.
  • Sự lựa chọn của gia đình.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

  • Theo dõi sát tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú.
  • Chụp CT Scan sọ não kiểm tra khi có thay đổi tri giác hoặc dấu thần kinh khu trú.
  • Bệnh nhân được chụp DSA thường quy đánh giá nguy cơ tái thông tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau điều trị.

CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC

          Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, chấn thương vùng đầu khoảng 1 tuần, nhập viện vì đau đầu đột ngột từ 3 ngày trước, đau đầu nhiều, kèm chóng mặt và buồn nôn, bệnh nhân tự uống thuốc nhưng tình trạng đau đầu không giảm, bệnh nhân đến bệnh viện khám và được chỉ định chụp CT Scan sọ não phát hiện có xuất huyết khoang dưới nhện vùng thái dương 2 bên và liềm não trán, hình ảnh xuất huyết gợi ý do vỡ phình động mạch não. Bệnh nhân được chỉ định nhập viện và khảo sát thêm CT Scan mạch máu não, ghi nhận có túi phình của động mạch thông trước, dạng túi, đường kính túi phình 6mm, đường kính cổ 2.5mm, khả năng thuận lợi cho can thiệp nội mạch. Với sự hỗ trợ của bệnh viện Nhân dân Gia Định, đơn vị can thiệp nội mạch của bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức đã thực hiện phương pháp chụp và nút tắc phình động mạch não bằng các vòng xoắn kim loại (coils) cho bệnh nhân, sau can thiệp tình trạng bệnh nhân ổn định, bớt đau đầu, không yếu liệt vận động, bệnh nhân tiếp tục được điều trị các triệu chứng của bệnh và theo dõi các biến chứng.

(1) Hình CT Scan sọ não: xuất huyết dưới nhện thái dương 2 bên và liềm não trán.

(2) Hình CT Scan mạch máu não: túi phình động mạch thông trước.

(3),(4) Hình chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) động mạch cảnh trong phải : túi phình động mạch thông trước, dạng túi, đường kính 6mm, cổ 2.5mm

(5) Hình DSA: chọn lọc vi ống thông vào lòng túi phình

(6) Hình DSA: túi phình động mạch thông trước được nút tắc bằng các vòng xoắn kim loại (coils)

***** TÀI LIỆU THAM KHẢO *****

- Mark R. Harrigan, John P. Deveikis. Handbook of cerebrovascular disease and neurointerventional technique, , third edition.

- Mark S. Greenberg. Handbook of neurosurgery, ninth edition.

- Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 2012.

- Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. 2011.

- Kang HG, Kim BJ, Lee J, et al. Risk factors associated with the presence of unruptured intracranial aneurysms. 2015.

- Qureshi AI, Suri MF, Nasar A, et al. Trends in hospitalization and mortality for subarachnoid hemorrhage and unruptured aneurysms in the United States. 2005.