1. Đặt vấn đề
Những bệnh nhân nặng có thể bị tổn thương niêm mạc liên quan đến stress do tổn thương giảm tưới máu và tái tưới máu tại đường tiêu hóa, khiến người bệnh dễ xuất huyết tiêu hóa trên (upper gastrointestinal bleeding – UGIB) liên quan đến stress. Kể từ khi áp dụng biện pháp dự phòng loét do stress (stress ulcer prophylaxis – SUP) với thuốc kháng histamine H2 (histamine-2 receptor antagonists – H2RAs) và thuốc ức chế bơm proton (PPI), tỷ lệ UGIB giảm đáng kể và hiện nay các thuốc này đang được sử dụng phổ biến trong các khoa ICU. Phạm vi hướng dẫn này áp dụng cho tất cả đối tượng người lớn bệnh nặng bao gồm:
- Xác định các yếu tố nguy cơ đối với UGIB
- Xác định lợi ích của dự phòng loét do stress đối với các bệnh nhân nặng
- Phân định nhóm thuốc ưu tiên cho dự phòng loét do stress
- Mô tả phác đồ và đường dùng tối ưu
- Xác định các phân nhóm bệnh nhân có thể hoặc không thể hưởng lợi từ các thuốc dự phòng loét do stress
- Vai trò của thuốc dự phòng loét do stress trong bối cảnh dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
- Các nguyên tắc ngừng dự phòng loét do stress
2. Khuyến nghị
Các khuyến nghị trong hướng dẫn này xác định các nguyên tắc thực hành cần đáp ứng nhu cầu của hầu hết bệnh nhân trong hầu hết các tình huống. Mỗi khuyến nghị được xếp loại mức độ ("Mạnh" hoặc "Có điều kiện"). Khuyến nghị "Mạnh" là khuyến nghị mà các bác sĩ nên tuân theo cho hầu hết mọi bệnh nhân (tức là có thể được xem là tiêu chuẩn chất lượng). Khuyến nghị "Có điều kiện" phản ánh mức độ chắc chắn thấp hơn về sự phù hợp của chiến lược chăm sóc bệnh nhân đối với tất cả bệnh nhân. Khuyến nghị này yêu cầu bác sĩ sử dụng kiến thức và chuyên môn lâm sàng, đồng thời cân nhắc kỹ lưỡng các giá trị và sở thích của bệnh nhân để xác định phương án điều trị tốt nhất. Các tuyên bố về thực hành tốt là những tuyên bố không được xếp loại và phản ánh thực hành chung của các chuyên gia trong hội đồng. Quyết định cuối cùng về bất kỳ chăm sóc cụ thể nào phải được đưa ra bởi bác sĩ điều trị và bệnh nhân, cân nhắc đến hoàn cảnh cá nhân của bệnh nhân, các lựa chọn điều trị có sẵn, và nguồn lực. Hướng dẫn thực hành lâm sàng này phản ánh tình trạng kiến thức tại thời điểm xuất bản.
Định nghĩa về xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) rõ rệt và có ý nghĩa lâm sàng có thể khác nhau giữa các nghiên cứu. Để đảm bảo sự nhất quán, hội đồng đã định nghĩa UGIB rõ rệt là bất kỳ chảy máu nào dẫn đến các dấu hiệu hoặc triệu chứng của chảy máu hoạt động, bao gồm nôn ra máu, đại tiện ra máu hoặc đi ngoài phân đen; và UGIB quan trọng về lâm sàng là bất kỳ chảy máu nào dẫn đến bất ổn huyết động hoặc cần truyền máu. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) được định nghĩa là bất kỳ dinh dưỡng nào được cung cấp qua ống thông đường tiêu hóa, bất kể vị trí ống và lượng dinh dưỡng. Định nghĩa về sốc, bệnh gan mạn tính và rối loạn đông máu không nhất quán giữa các nghiên cứu và trong một số trường hợp không được định nghĩa cụ thể. Do đó, không thể đưa ra các định nghĩa chính xác cho các thuật ngữ này.
Khuyến nghị
Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu nghiêm trọng trong lâm sàng và chảy máu đường tiêu hóa trên rõ rệt.
Khuyến nghị 1
Khuyến nghị người lớn bệnh nặng tại ICU với bệnh lý đông máu, sốc hoặc bệnh gan mạn tính nên được coi là có nguy cơ mắc UGIB có ý nghĩa lâm sàng (khuyến nghị có điều kiện)
Khuyến nghị 2
Khuyến nghị bác sĩ lâm sàng nên áp dụng dinh dưỡng qua ống thông để giảm tình trạng xuất huyết dưới niêm mạc liên quan đến stress so với việc không áp dụng dinh dưỡng qua ống thông (khuyến nghị có điều kiện)
Khuyến nghị 3
Khuyến nghị người lớn bệnh nặng tại ICU với bệnh lý đông máu, sốc hoặc bệnh gan mạn tính nên được coi là có nguy cơ mắc UGIB rõ rệt (khuyến cáo có điều kiện)
Dự phòng loét do stress
Khuyến nghị 4
Khuyến nghị các bác sĩ cung cấp thuốc phòng ngừa loét dạ dày để ngăn chặn chảy máu tiêu hóa trên có ý nghĩa lâm sàng ở người lớn bị bệnh nặng có yếu tố nguy cơ so với không sử dụng thuốc (khuyến nghị có điều kiện).
Dự phòng loét do stress ở bệnh nhân chăm sóc thần kinh nguy kịch
Khuyến nghị 5
Khuyến nghị sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày ở những người lớn trong chăm sóc thần kinh nguy kịch để giảm chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng so với không sử dụng thuốc. (khuyến nghị có điều kiện)
Dự phòng loét do stress và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
Khuyến nghị 6
Khuyến nghị sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày cho người lớn bị bệnh nặng được nuôi ăn qua đường tiêu hóa và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng so với không sử dụng thuốc (khuyến nghị có điều kiện).
Khuyến nghị 7
Khuyến nghị không sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày cho người lớn bị bệnh nặng được nuôi ăn qua đường tiêu hóa và có nguy cơ thấp đối với chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng (khuyến nghị có điều kiện).
Nhận xét:
Sử dụng đồng thời thuốc dự phòng loét dạ dày với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa làm tăng nguy cơ viêm phổi.
Các thuốc dự phòng loét do stress
Khuyến nghị 8
Khuyến nghị sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPIs) hoặc thuốc kháng histamin H2 (H2RAs) như các lựa chọn hàng đầu cho phòng ngừa loét dạ dày ở người lớn bị bệnh nặng có yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng so với không sử dụng PPIs hoặc H2RAs (khuyến nghị có điều kiện).
Đường dùng trong dự phòng loét do stress
Khuyến nghị 9
Khuyến nghị sử dụng các phương pháp đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch khi quản lý phòng ngừa loét dạ dày ở người lớn bị bệnh nặng có yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng so với không sử dụng các phương pháp này (khuyến cáo có điều kiện).
Phác đồ liều dùng trong dự phòng loét do stress
Tuyên bố thực hành tốt 1
Nên sử dụng liều thấp của thuốc phòng ngừa loét dạ dày cho người lớn bị bệnh nặng có yếu tố nguy cơ chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng (tuyên bố thực hành tốt).
Nhận xét:
- Liều 'thấp' của thuốc ức chế bơm proton (PPI) được định nghĩa là liều hàng ngày không vượt quá 40 mg esomeprazole, omeprazole, hoặc pantoprazole và không vượt quá 30 mg lansoprazole.
- Liều 'thấp' của thuốc kháng histamin H2 (H2RA) được định nghĩa là liều hàng ngày không vượt quá 40 mg famotidine, không vượt quá 150 mg ranitidine tiêm tĩnh mạch, không vượt quá 300 mg ranitidine qua đường tiêu hóa, và không vượt quá 1200 mg cimetidine.
- Liều 'thấp' của sucralfate được định nghĩa là liều hàng ngày không vượt quá 4 g.
Tuyên bố thực hành tốt 2
Ở những người lớn bị bệnh nặng có yếu tố nguy cơ phát triển chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng, nên ngừng sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày khi các yếu tố nguy cơ không còn hiện diện và nên ngừng trước khi chuyển ra khỏi ICU để ngăn ngừa việc kê đơn không phù hợp (tuyên bố thực hành tốt).
Tuyên bố thực hành tốt 3
Ở những người lớn bị bệnh nặng không có yếu tố nguy cơ phát triển chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng nhưng đang sử dụng thuốc phòng ngừa loét dạ dày trước khi nhập ICU, cần xem xét các chỉ định của các thuốc này và cân nhắc việc ngừng sử dụng chúng. (tuyên bố thực hành tốt)
Nhận xét:
Các trường hợp có thể tiếp tục sử dụng tiếp tục bao gồm: Chảy máu tiêu hóa trên gần đây, trạng thái tiết acid quá mức, viêm thực quản loét, và liệu pháp diệt vi khuẩn Helicobacter pylori. Việc điều trị hoặc phòng ngừa phản ứng dị ứng, phù nề, hoặc mày đay có thể cần tiếp tục điều trị duy trì bằng thuốc kháng histamin H2 (H2RA). Lợi ích của việc tiếp tục sử dụng các tác nhân này cho điều trị duy trì tình trạng trước ICU phải được cân nhắc so với các tác dụng phụ có thể xảy ra, tương tác thuốc, và khả năng cung cấp phương pháp điều trị.
Tuyên bố thực hành tốt 4
Ở những người lớn bị bệnh nặng có yếu tố nguy cơ phát triển chảy máu tiêu hóa trên liên quan đến stress có ý nghĩa lâm sàng và đang sử dụng SUP trước khi vào ICU, việc cân nhắc chuyển đổi thuốc sang thuốc khác để phòng ngừa loét dạ dày phải được so sánh với chỉ định cần thiết cho điều trị phòng ngừa loét dạ dày trước khi nhập ICU. (tuyên bố thực hành tốt)
Nhận xét:
Các yếu tố cụ thể của bệnh nhân như dị ứng với một loại thuốc nhất định hoặc khả năng tương tác thuốc nghiêm trọng do đó cần lựa chọn một loại thuốc cụ thể cho SUP.
Chú thích: H2RA: thuốc đối kháng thụ thể histamine H2; PPI= thuốc ức chế bơm proton; SUP= dự phòng loét do stress; UGIB= chảy máu đường tiêu hóa trên;
Tài liệu tham khảo:
Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Critical Care Medicine, 2024. 52(8): p. e421-e430
DS. Nguyễn Duy Khang - Khoa Dược
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức
