Gần đây Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đã đưa ra các khuyến nghị liên quan đến quản lý bệnh thận mạn trong chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường với các khuyến nghị bao gồm:
Sàng lọc
1a. Ít nhất hàng năm, albumin niệu (tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu: UACR) và tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) nên được đánh giá ở những người mắc bệnh đái tháo đường típ 1 có thời gian mắc bệnh ≥ 5 năm và ở tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường típ 2 bất kể phương pháp điều trị. B
1b. Ở những người mắc bệnh thận mạn tính (CKD), albumin niệu (ví dụ, UACR) và eGFR nên được theo dõi 1-4 lần mỗi năm tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh thận. B
Điều trị
2. Tối ưu hóa việc kiểm soát glucose để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của CKD. A
3. Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp và giảm sự thay đổi huyết áp để giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của CKD và giảm nguy cơ tim mạch. A
4a. Ở người không mang thai bị đái tháo đường và tăng huyết áp, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo cho những người có albumin niệu tăng vừa phải (UACR 30-299 mg/g creatinin) B và được khuyến cáo mạnh mẽ cho những người có albumin niệu tăng nghiêm trọng (UACR ≥ 300 mg/g creatinin) và/hoặc eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2 để ngăn ngừa tiến triển của bệnh thận và giảm các biến cố tim mạch. A
4b. Theo dõi định kỳ nồng độ creatinin huyết thanh và kali tăng khi sử dụng thuốc ức chế ACE, ARB và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hoặc tình trạng hạ kali máu khi sử dụng thuốc lợi tiểu. B
4c. Thuốc ức chế ACE hoặc ARB không được khuyến cáo để phòng ngừa ban đầu CKD ở những người bị đái tháo đường có huyết áp bình thường, UACR bình thường (< 30 mg/g creatinine) và eGFR bình thường. A
4d. Không ngừng thuốc chẹn hệ renin-angiotensin khi creatinin huyết thanh tăng từ nhẹ đến trung bình (≤ 30%) mà không có dấu hiệu giảm thể tích dịch ngoại bào. A
5a. Đối với người mắc đái tháo đường típ 2 và CKD, việc sử dụng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) được khuyến cáo để làm giảm sự tiến triển của CKD và các biến cố tim mạch ở những người có eGFR ≥ 20 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu ≥ 200 mg/g creatinine. A
5b. Đối với người mắc đái tháo đường típ 2 và CKD, việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 được khuyến cáo để làm giảm sự tiến triển của CKD và các biến cố tim mạch ở những người có eGFR ≥ 20 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu từ bình thường đến 200 mg/g creatinine. B
5c. Để giảm nguy cơ tim mạch ở người mắc đái tháo đường típ 2 và CKD, hãy cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (nếu eGFR ≥ 20 mL/phút/1,73 m2), thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid (nếu eGFR ≥ 25 mL/phút/1,73 m2). A
5d. Vì người bị CKD và albumin niệu có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch và CKD tiến triển, nên khuyến cáo sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid đã được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng để giảm các biến cố tim mạch và CKD tiến triển (nếu eGFR ≥ 25 mL/phút/1,73 m2). Cần theo dõi nồng độ kali. A
6. Ở những người bị CKD có albumin niệu ≥ 300 mg/g, khuyến cáo nên giảm 30% hoặc hơn lượng mg/g albumin niệu để làm chậm quá trình tiến triển của CKD. C
7. Đối với những người mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên không phụ thuộc vào lọc máu, lượng protein trong chế độ ăn nên hướng đến mức mục tiêu là 0,8 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày. A Đối với những người đang lọc máu, nên cân nhắc lượng protein trong chế độ ăn là 1,0–1,2 g/kg/ngày vì hao mòn protein năng lượng là vấn đề chính ở một số người đang lọc máu. B
8. Bệnh nhân nên được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa thận nếu liên tục có mức albumin niệu tăng và/hoặc eGFR giảm liên tục và/hoặc nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2. A
9. Bệnh nhân nên được chuyển ngay đến bác sĩ chuyên khoa thận nếu không chắc chắn về nguyên nhân gây bệnh thận, các vấn đề khó khăn trong quản lý và bệnh thận tiến triển nhanh. B
Hình 1. Cách tiếp cận toàn diện để cải thiện kết cục ở người bị đái tháo đường và CKD
eGFR được trình bày theo đơn vị mL/phút/1,73 m2
* ACEi hoặc ARB (ở liều dung nạp tối đa) nên là liệu pháp đầu tay cho tăng huyết áp khi có albumin niệu. Nếu không, thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin hoặc thuốc lợi tiểu cũng có thể được cân nhắc; cả ba nhóm này thường cần thiết để đạt được mục tiêu BP.
† Finerenone hiện là ns-MRA duy nhất được chứng minh có lợi ích lâm sàng đối với thận và tim mạch.
ACEi: Thuốc ức chế men chuyển angiotensin; ACR: Tỷ lệ albumin/creatinin; ARB: Thuốc chẹn thụ thể angiotensin; ASCVD: Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch; BP: Huyết áp; CCB: Thuốc chẹn kênh canxi; CVD: Bệnh tim mạch; eGFR: Tốc độ lọc cầu thận ước tính; GLP-1 RA: Chất đồng vận thụ thể peptide-1 giống Glucagon; HTN: Tăng huyết áp; MRA: Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid; ns-MRA: Chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid; PCSK9i: Chất ức chế PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9); RAS: Hệ thống renin-angiotensin; SGLT2i: Chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2; T1D: Bệnh đái tháo đường típ 1; T2D: Bệnh đái tháo đường típ 2.
Tài liệu tham khảo
ElSayed, N. A., et al. (2024). 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care, 47.
ThS.DS. Hà Xuân Tuấn
Khoa Dược – Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức
