RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CANXI – PHOSPHO – PTH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CANXI – PHOSPHO – PTH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN 

1.1. Khái niệm, dịch tễ học bệnh thân mạn giai đoạn cuối

Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân (BN) bệnh thân mạn (BTM)gia tăng nhanh chóng, theo nghiên cứu (NC) NHANES III (2007) tiến hành trên 15.625 người trên 20 tuổi, tỷ lệ BN BTM là 13% [12]. Zhang L. và cs (2012), ước tính ở Trung Quốc có khoảng 119,5 triệu người BTM (112,9 – 125,0 triệu) [14]. Năm 2010, hơn 2 triệu người trên thế giới đã được điều trị thay thế thận. Số BN cần điều trị thay thế thận sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020, hơn 1 triệu người chết mỗi năm do BTM giai đoạn cuối [12], [5].

Theo Hội Thận học Quốc tế BTM được xác định khi có ít nhất một biểu hiện bất thường về cấu trúc và/ hoặc chức năng thận xuất hiện và tồn tại từ 3 tháng trở lên do mọi nguyên nhân. BTM cũng được xác định khi mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2 da từ 3 tháng trở lên ngay cả khi không tổn thương cấu trúc thận. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây BTM, bao gồm bệnh thận nguyên phát và bệnh thận thứ phát. Tiến triển của BTM là một quá trình không thể đảo ngược, tuần tự theo các giai đoạn, diễn biến nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố nội tại của bệnh nhân, nguyên nhân BTM và hiệu quả của các biện pháp điều trị [12], [1].

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất, có 7.249.000 ca tử vong trong năm 2008, chiếm 12,7% tổng số tử vong toàn cầu [2]. Theo hội Tim mạch Hoa Kỳ, bệnh thận mạn được xem như là một yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mach. Bên cạnh các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, rối loạn canxi, phospho, cường cận giáp thứ phát là một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch phi truyền thống đã làm gia tăng tỷ lệ của bệnh động mạch vành (ĐMV) cũng như tử vong do nguyên nhân tim mạch ở BN bệnh thận mạn [12].

1.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn

Khái niệm và phân chia giai đoạn của BTM đã được Hội Thận học Quốc tế nêu ra năm 2002 được xem là cô đọng nhưng đầy đủ và dễ hiểu nhất.

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Quốc tế 2002

 

2. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CANXI, PHOSPHO, PTH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

2.1. Rối loạn chuyển hóa canxi

Ở người lớn, tổng lượng canxi trong cơ thể khoảng 1300 g, trong đó 99% tham gia vào cấu trúc xương, 1% ở dịch nội bào và 0,1% ở dịch ngoại bào [3]. Canxi được hấp thu qua bờ bàn chải ở ruột và vận chuyển chủ động vào cơ thể. Bình thường canxi được hấp thu khoảng 200 mg mỗi ngày, thận bài tiết lượng canxi mỗi ngày cân bằng với lượng hấp thu. Ngoài ra thận còn sản xuất calcitriol từ vitamine D, hỗ trợ hấp thu canxi từ ruột. Cả hai quá trình được kích thích bởi PTH. Nồng độ canxi tự do ảnh hưởng đến hoạt động thần kinh cơ, các chức năng khác của tế bào và được kiểm soát bởi hormon, đặc biệt là PTH. Trong huyết thanh, canxi tồn tại dưới 3 dạng: dạng tự do, dạng gắn với protein huyết tương và dạng rất nhỏ là các phức hợp hòa tan. Nồng độ canxi toàn phần là 2,2 – 2,5 mmol/l và canxi ion hóa là 1,0 – 1,3 mmol/l. Nồng độ albumin huyết tương là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới nồng độ ion canxi [3]. Rối loạn chuyển hóa canxi, phospho, PTH là những biến đổi đặc trưng ở bệnh nhân BTM. Mối liên quan giữa ba chỉ số trên theo chiều hướng thuận và nghịch, trong đó tăng nồng độ phospho dẫn đến giảm canxi và cường cận giáp thứ phát, tăng PTH. Rối loạn nồng độ canxi, phospho, PTH ở bệnh nhân BTM thường xuất hiện sớm khi mức lọc cầu thận dưới 60 – 80 ml/phút/ 1,73m2 da [3]. 

Nồng độ canxi trong máu là yếu tố điều hòa tổng hợp và bài tiết PTH. BN BTM khi có mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2 da thường có giảm nồng độ canxi huyết thanh. Nồng độ canxi trong máu tương quan thuận với mức lọc cầu thận. Ramos A.M. và cs (2008) nghiên cứu 125 bệnh nhân (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút), nhận thấy nồng độ canxi trong máu ở BN BTM giai đoạn 3, 4 và 5 tương ứng là 9,5mg; 9,0mg và 8,9mg/100ml [8]. Khi nồng độ canxi ngoại bào giảm, theo cơ chế Feedback sẽ kích thích tuyến cận giáp gây tăng tổng hợp PTH. Ở BN BTM do không còn duy trì được chức năng điều hòa bình thường của PTH đối với nồng độ canxi, sẽ lắng đọng canxi lên thành các động mạch  (ĐM) dẫn đến vôi hóa thành động mạch, làm cho ĐM xơ cứng, giảm hoặc mất độ chun giãn, hẹp khẩu kính. Vì vậy ở BN bệnh thận mạn, hệ thống ĐM thường xơ cứng, hẹp, giảm co thắt dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng cơ quan đích [7], [13].

2.2. Rối loạn chuyển hóa phospho

Phospho là phần quan trọng của nhiều thành phần hữa cơ, các chất trung gian của nhiều quá trình chuyển hóa, cũng là thành phần vô cơ chính của xương, trong đó 86% nồng độ trong xương, 14% nồng độ còn lại tồn tại trong thành phần tế bào của cơ thể. Hấp thu phospho ở ruột tăng khi chế độ ăn tăng phosho và được kích thích bởi calcitriol, tổng lượng phospho của cơ thể được duy trì nhờ bài xuất phospho của thận. Khi phospho được lọc tăng lên thì ống lượn gần giảm tái hấp thu phospho và ngược lại, chỉ có 10% lượng phospho trong dịch lọc được bài xuất [3]. Nồng độ phospho trong máu trung bình là 4mg/dl. Khi nồng độb phospho trong máu cao, PTH kích thích sự bài tiết phospho trong nước tiểu, calcitonin có tác dụng điều hòa sự cân bằng nồng độ phospho trong máu bằng cách di chuyển phospho từ máu để đi vào xương. Nồng độ phospho trong máu tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau, chủ yếu do giảm bài tiết phospho qua nước tiểu. Khi mức lọc cầu thận < 40ml/phút/1,73 m2 da dẫn đến phospho bị giữ lại và gây ra tăng phospho trong máu, tăng phospho gây ra giảm canxi từ đây kích thích bài tiết PTH làm giảm hấp thu phospho ở thận [3]. Ramos A.M. và cs (2008) nghiên cứu 125 bệnh nhân (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút) nhận thấy hàm lượng phospho/máu ở các BN BTM giai đoạn 3, 4 và 5 lần lượt là 3,6mg/100ml; 4,3mg/100ml và 5mg/100ml [8]. Khi nồng độ phospho trong máu tăng sẽ hình thành các tinh thể calcium - phosphate lắng đọng tại các mô mềm và tại thành ĐM gây xơ cứng, đặc biệt ĐMV và động mạch não [13]. Hruska K. A. và cs (2008) đã xác định tăng phospho huyết là một yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch ở BN BTM, nghiên cứu đã chứng tỏ rằng tăng phospho huyết liên quan trực tiếp đến vôi hóa mạch máu, một trong những nguyên nhân gây ra các bệnh tim mạch, góp phần tăng tỷ lệ tử vong của BN BTM [4]. Tonelli M. và cs (2005) nghiên cứu nồng độ phospho trong máu ban đầu của 4.127 người tham gia và thời gian theo dõi trong 60 tháng. Sau khi điều chỉnh tất cả các YTNC gây tử vong nhận thấy nếu cứ tăng 1mg/dl phospho máu thì tỉ suất nguy cơ tử vong (NCTV) tăng 1,27 lần [10]. Nồng độ phospho tăng trong máu có liên quan đến biến chứng tim mạch và tử vong ở BN BTM. Trên mô hình thực nghiệm người ta nhận thấy phospho có tác dụng vôi hóa trực tiếp cơ trơn mạch máu trong đó có ĐMV. Adeney K.L. và cs (2009) khảo sát 439 BN BTM bằng chụp MSCT ĐMV, tỷ lệ vôi hóa ĐMV là 67%, sau khi điều chỉnh làm tăng mức lọc cầu thận, nồng độ phospho huyết thanh tăng 1mg/dl gây tăng vôi hóa ĐMV ở 21% [33], Palmer S.C. và cs (2011) nhận thấy mỗi khi tăng nồng độ thêm 1mg/dl phospho máu thì NCTV của BN BTM tăng lên 18% [6].

2.3. Rối loạn chuyển hóa PTH

PTH là hormon do tuyến cận giáp tổng hợp và giải phóng vào trong máu [3]. Mức lọc cầu càng giảm thì PTH càng tăng và ngược lại. Trong NC khảo sát BN BTM giai đoạn 3 và 4, Ramos A.M. và cs (2008) nhận thấy có 69% trường hợp tăng PTH. Nồng độ PTH máu ở BN BTM tương ứng với các giai đoạn 3, 4 và 5 lần lượt là 130pg/ml, 280pg/ml và 401pg/ml [8]. Nguy cơ tử vong liên quan với nồng độ canxi, phospho và PTH máu. Tentori F. và cs (2008) nhận thấy nguy cơ tử vong thấp nhất khi canxi 7,6 – 9,5mg/dl; phospho 3,6 – 5,0mg/dl và PTH 101 - 300pg/ml, nguy cơ tử vong cao nhất khi nồng độ canxi > 10,0 mgdl; phospho > 7,0mg/dl và PTH > 600pg/ml [11].

TÓM LẠI: dựa trên những bằng chứng nghiên cứu vững chắc, hội tim mạch học Hoa Kỳ (2003) đã đưa ra khuyến cáo rằng mọi bệnh nhân BTM đều được coi là có nguy cơ cao của bệnh lý tim mạch [9]. Rối loạn chuyển hóa canxi – phospho – PTH là thường gặp ở BN BTM, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bệnh thận mạn phụ thuộc vào mức độ rối loạn chuyển hóa canxi – phospho – PTH. Đây là yếu tố nguy cơ phi truyền thống, có thể thay đổi được. Trong điều trị, để giảm tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân bệnh thận mạn cần kiểm soát tốt các rối loạn này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Eknoyan G., Levin N., et al. (2002), "Definition and Classification of Stages of Chronic Kidney Disease". Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification, National Kidney Foundation, pp. 43 - 79.

2. Finegold J. A., Asaria P., Francis D. P., (2013), "Mortality from ischaemic heart disease by country, region, and age: statistics from World Health Organisation and United Nations", International Journal of Cardiology, 168 (2), pp. 934 – 945. 

3. Hà Hoàng Kiệm (2008), Rối loạn chuyển hóa calci - phosphat và bệnh xương ở bệnh nhân suy thận mạn, Nhà xuất bản Y học, tr. 798 - 819.

4. Hruska K. A., Mathew S., Lund R., et al. (2008), "Hyperphosphatemia of chronic kidney disease", Kidney International, 74 (2), pp. 148 - 157.

5. Mohsen E. K., Meguid E. N., (2007), "Epidemiology and Pathophysiology of Chronic Kidney Disease: Natural History, Risk Factor, and Management", Comprehensive clinical nephrology (3), pp. 813 - 821.

6. Palmer S. C., Hayen A., Macaskill P., et al. (2011), "Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis", Journal of the American Medical Association, 305 (11), pp. 1119 - 1127.

7. Phạm Văn Bùi (2007), "Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong suy thận mạn", Sinh lý bệnh và các bệnh lý Thận - niệu, Nhà xuất bản Y học, tr. 175 -189.

8. Ramos A.M., Albalate M., Vazquez S., et al. (2008), "Hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in incident chronic kidney disease patients", Kidney International Supplyment (111), pp. 88 - 93.

9. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C., et al (2003), “Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease”, A Statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressurê Research, Clinical Cardiology and Epidemiology and prevention, pp. 2154 - 2169 

10.Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M., et al. (2005), "Relation between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with coronary disease", Circulation, 112 (17), pp. 2627 - 2633.

11. Tentori F., Blayney M. J., Albert J. M., et al. (2008), "Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)", American Journal of Kidney diseases, 52 (3), pp. 519 - 530.

12. Trần Thị Bích Hương (2012), "Bệnh thận mạn và suy thận mạn", Bệnh học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 417 - 429.

13. Singh N. P., Rathi B. M., Panwar B.,(2008), ""Hyperphosphataemia of Chronic Kidney Disease: Management and Emerging Trends"," Indian Academy of Clinical Medicine, 9 (4), pp. 290 - 297.

14. Zhang L., Wang F., Wang L., et al. (2012), "Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey", Lancet, 379 (9818), pp. 815 - 822.