Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) bao gồm aspirin có liên quan đến một loạt tác dụng phụ, từ viêm dạ dày nhẹ đến phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng
Việc sử dụng NSAID có thể gây ra một số phản ứng dị ứng và "giả dị ứng", xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi dùng. Phản ứng dị ứng là phản ứng miễn dịch bất thường đối với NSAID, trong khi phản ứng giả dị ứng là phản ứng không qua trung gian miễn dịch được cho là do những thay đổi mắc phải trong con đường sinh hóa mà NSAID tác động.
Tỷ lệ phản ứng dị ứng và giả dị ứng với NSAID trong dân số nói chung chưa được biết. Những phản ứng này xảy ra lẻ tẻ ở cả trẻ em và người lớn. Các triệu chứng bao gồm viêm mũi, co thắt phế quản, nổi mề đay/phù mạch và sốc phản vệ.
Ngoài phản ứng dị ứng, còn có các loại phản ứng bất lợi đặc ứng khác nhau đối với NSAID được cho là có liên quan đến các loại cơ chế miễn dịch khác bao gồm nhưng không giới hạn như viêm màng não vô trùng, viêm phổi quá mẫn, giảm tiểu cầu, viêm thận kẽ, hồng ban đa dạng, ban đỏ nhiễm sắc cố định, hoại tử thượng bì nhiễm độc, hội chứng Stevens-Johnson, ban đỏ nốt, ban dát sẩn và viêm mạch hủy bạch cầu.
Phân loại NSAID
NSAID ức chế enzym cyclooxygenase (COX) (có vai trò trong tổng hợp prostaglandin H). Có haai dạng đồng phân COX được biết đến COX-1 và COX-2. Các NSAID khác nhau ức chế COX-1 và COX-2 ở các mức độ khác nhau. Aspirin là chất ức chế mạnh COX-1. Các NSAID ức chế COX-1 được cho là có "phản ứng chéo" với aspirin. NSAID ức chế cả COX-1 và COX-2 được gọi là "không chọn lọc", trong khi những thuốc ức chế chủ yếu COX-2 được gọi là "chọn lọc COX-2". Trong nhóm NSAID chọn lọc có những thuốc có tính chọn lọc yếu đối với COX-2 như nabumetone, meloxicam và nimesulide. Các thuốc khác được xem là có tính chọn lọc cao đối với COX-2, chẳng hạn như celecoxib.
Phân loại phản ứng
Phản ứng NSAID có thể được phân loại thành giả dị ứng hoặc dị ứng. Phản ứng giả dị ứng được gây ra bởi nhiều NSAID khác nhau, trong khi phản ứng dị ứng thường được gây ra bởi một NSAID hoặc một số ít thuốc có cấu trúc tương tự:
- Phản ứng giả dị ứng với NSAID
Phản ứng giả dị ứng là phản ứng không miễn dịch có liên quan đến đặc tính ức chế COX-1 của thuốc. Ở người nhạy cảm, các phản ứng này có thể được gây ra bởi bất kỳ NSAID nào ức chế COX-1, bao gồm cả aspirin. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng được cho là có những thay đổi mắc phải trong con đường sinh hóa bị ảnh hưởng bởi các chất ức chế COX-1, mặc dù cơ chế chính xác gây ra phản ứng giả dị ứng vẫn chưa được thiết lập.
Phản ứng giả dị ứng thường thấy ở những bệnh nhân có một trong các bệnh lý mắc kèm sau: Sự kết hợp giữa hen suyễn và viêm xoang mạn tính với bệnh polyp mũi hoặc nổi mề đay mạn tính.
Phản ứng giả dị ứng có thể được chia thành 4 loại:
- Type 1: Hen suyễn và viêm xoang do NSAID
- Type 2: Mày đay/phù mạch do NSAID ở bệnh nhân bị mày đay mạn tính
- Type 3: Mày đay/phù mạch do NSAID ở người không có mày đay mạn tính tiềm ẩn
- Type 4: Phản ứng hỗn hợp (hỗn hợp hô hấp và/hoặc da) ở những người không có triệu chứng.
- Phản ứng dị ứng NSAID
Phản ứng dị ứng NSAID được coi là phản ứng miễn dịch qua trung gian immunoglobulin E (IgE) dựa trên đặc điểm lâm sàng của chúng. Chúng được gây ra bởi một NSAID ở bệnh nhân nhạy cảm.
Phản ứng dị ứng có thể được chia thành hai loại, chỉ dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Cơ chế cơ bản được cho là giống nhau. Có thể hầu hết bệnh nhân có phản ứng type 5 sẽ tiến triển thành sốc phản vệ (type 6) nếu họ dùng cùng một loại NSAID nhiều lần. Vì vậy, một số chuyên gia coi type 5 và 6 là mức độ nghiêm trọng khác nhau của cùng một loại phản ứng.
Type 5: Mề đay/phù mạch khi dùng một NSAID đơn lẻ
Bệnh nhân có phản ứng type 5 thường phát triển mày đay và/hoặc phù mạch trong vòng vài phút đến một giờ sau khi dùng một NSAID cụ thể. Những người bị ảnh hưởng thường không có bệnh nổi mề đay mạn tính tiềm ẩn.
Type 6: Sốc phản vệ với một NSAID (không phải aspirin)
Phản ứng type 6 được phân biệt với phản ứng type 5 chỉ dựa trên mức độ nghiêm trọng. Bệnh nhân bị sốc phản vệ trước đây thường có phản ứng nổi mề đay với NSAID thủ phạm. Các triệu chứng điển hình của sốc phản vệ bao gồm khó thở/thở khò khè do co thắt phế quản hoặc phù thanh quản và hạ huyết áp.
Sốc phản vệ đã được báo cáo với nhiều loại NSAID khác nhau, bao gồm hầu hết các chất ức chế COX-1, cũng như từ celecoxib (một chất ức chế COX-2 có tính chọn lọc cao). Ibuprofen là NSAID thường liên quan nhất đến sốc phản vệ nghiêm trọng ở Hoa Kỳ, trong khi diclofenac phổ biến hơn ở Pháp và các NSAID nhóm pyrazole (phenylbutazone, oxyphenbutazone, azapropazone) thường liên quan đến Tây Ban Nha, Điều đáng chú ý là không có thường hợp sốc phản vệ nào được xác nhận do chính aspirin.
Cũng có báo cáo về sốc phản vệ do acetaminophen (paracetamol). Tác nhân này là thuốc hạ sốt và giảm đau chứ không phải là thuốc chống viêm.
Lựa chọn điều trị
Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào loại phản ứng NSAID:
Bệnh nhân có phản ứng với NSAID mà không thể xác định được là giả dị ứng hay dị ứng dựa trên thông tin có sẵn, nên tránh tất cả các NSAID nếu có thể. Nếu cần điều trị cơn đau nhẹ, acetaminophen (paracetamol, lên tới 650 mg mỗi liều) là thuốc được khuyến nghị. Bệnh nhân nên được khuyên dùng liều thấp nhất để kiểm soát cơn đau một cách hiệu quả. Nếu cần điều trị chống viêm tiếp theo, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng có chuyên môn về phản ứng thuốc để đánh giá thêm.
Bệnh nhân có phản ứng giả dị ứng với NSAID (type 1 đến type 4) không cần tránh salicylat trong chế độ ăn uống và có một số lựa chọn điều trị trong tương lai:
- Điều trị acetaminophen (paracetamol) với liều không cao hơn 650 mg mỗi liều. Đây là lựa chọn đơn giản nhất cho những bệnh nhân cần giảm đau mà không cần điều trị chống viêm.
- Sử dụng liều vừa phải NSAID có tác dụng ức chế yếu COX-1, chẳng hạn như salsalate hoặc diflunisal. Đây là một lựa chọn dành cho những bệnh nhân có thể được giảm đau thỏa đáng bằng một trong những NSAID này.
- Sử dụng NSAID ức chế COX-2 có tính chọn lọc cao, như celecoxib. Tùy chọn này phù hợp với những bệnh nhân cần NSAID mạnh hơn hoặc không dung nạp đường tiêu hóa với NSAID tiêu chuẩn và không cần tác dụng kháng tiểu cầu của aspirin.
- Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng để biết khả năng giải mẫn cảm với NSAID. Giải mẫn cảm là thích hợp ở những bệnh nhân cần dùng NSAID hàng ngày để điều trị rối loạn viêm hoặc cần dùng aspirin để điều trị kháng tiểu cầu. Giải mẫn cảm gần như luôn thành công ở những bệnh nhân có phản ứng giả dị ứng type 1 và có thể thành công ở những bệnh nhân có phản ứng type 2,3 và 4.
Bệnh nhân có phản ứng dị ứng với một NSAID cụ thể (type 5 và 6) nên tránh tác nhân gây bệnh và các NSAID khác trong cùng nhóm hóa học. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, bệnh sử không đủ để đưa ra chẩn đoán xác định về phản ứng type 5 hoặc 6, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng có kinh nghiệm trong các thử nghiệm về NSAID để thử nghiệm với aspirin nhằm loại trừ giả dị ứng. Sau khi chẩn đoán xác định đã được thực hiện, bệnh nhân có thể sử dụng NSAID có cấu trúc khác với loại thuốc gây ra phản ứng ban đầu một cách an toàn.
Giải mẫn cảm
Giải mẫn cảm là một kỹ thuật trong đó bệnh nhân được tăng dần liều lượng thuốc dưới sự giám sát y tế để tạo ra trạng thái dung nạp tạm thời. Sau khi bệnh nhân được giải mẫn cảm thành công với NSAID, thuốc đó hoặc NSAID tương đương khác phải được dùng hàng ngày để duy trì khả năng dung nạp. Do đó, giải mẫn cảm là thích hợp ở những bệnh nhân cần dùng NSAID hàng ngày để điều trị rối loạn viêm hoặc dùng aspirin để điều trị kháng tiểu cầu.
Giải mẫn cảm NSAID thường được thực hiện bởi các chuyên gia dị ứng. Một số chuyên gia về phổi cũng có kinh nghiệm trong thủ tục này. Chuyên gia giám sát phải có kinh nghiệm trong việc nhận biết và điều trị các triệu chứng có thể phát sinh trong quá trình thực hiện các thủ thuật này. Giải mẫn cảm được thực hiện tại cơ sở y tế với thuốc, thiết bị và nhân viên hỗ trợ thích hợp.
Các loại phản ứng giả dị ứng khác nhau có thể dễ dàng được giải mẫn cảm:
Type 1: Viêm xoang và hen suyễn do Aspirin/NSAID gây ra
Bệnh nhân mắc bệnh hô hấp trầm trọng do aspirin (AERD) gần như luôn có thể bị mẫn cảm với aspirin. Khi họ đã được giải mẫn cảm với aspirin thành công, họ có thể sử dụng các NSAID khác một cách an toàn và có thể thay thế các NSAID khác nhau. Giải mẫn cảm cho phép bệnh nhân AERD mắc bệnh tim mạch dùng aspirin hàng ngày để dự phòng hoặc người mắc bệnh thấp khớp dùng NSAID hàng ngày.
Type 2: Mày đay/phù mạch do NSAID ở bệnh nhân bị mày đay mạn tính
Bệnh nhân cần dùng thuốc chống viêm hoặc giảm đau có thể dung nạp thuốc ức chế COX-2 có tính chọn lọc cao hoặc NSAID ức chế yếu COX-1, như đã nêu ở trên. Đây là cách tiếp cận được ưu tiên.
Giải mẫn cảm nhìn chung không phải là một phương pháp hữu ích ở những bệnh nhân này. Mặc dù đôi khi có thể thành công lúc đầu, nhưng hầu hết tất cả bệnh nhân đều có phản ứng tái phát theo thời gian, có thể là do sự hiện diện liên tục của NSAID làm trầm trọng thêm tình trạng nổi mề đay mạn tính tiềm ẩn.
Mặc dù vậy, những bệnh nhân có phản ứng type 2 cần dùng aspirin để bảo vệ tim mạch đôi khi có thể dung nạp liều aspirin 81 mg (hoặc 100 mg) mỗi ngày mà các triệu chứng của họ không xấu đi đáng kể.
Type 3: Mày đay/phù mạch do NSAID ở người không có mày đay mạn tính tiềm ẩn
Bệnh nhân có phản ứng giả dị ứng type 3 có thể được giải mẫn cảm thành công, mặc dù điều này có thể khó khăn vì có xu hướng phản ứng nhiều lần trong quá trình giải mẫn cảm.
Type 4: Phản ứng hỗn hợp ở những người không có triệu chứng
Có thể thử giải mẫn cảm ở những bệnh nhân có phản ứng giả dị ứng type 4, nhưng thành công không đồng đều.
Type 5 và 6
Phản ứng type 5 và 6 được cho là phản ứng qua trung gian IgE đối với các NSAID cụ thể. Bệnh nhân có các loại phản ứng này nên tránh tác nhân gây bệnh.
Bệnh nhân có phản ứng type 5 và 6 có thể yêu cầu thử với aspirin để xác nhận rằng họ không mẫn cảm với tất cả các thuốc ức chế COX-1 (tức là loại trừ giả dị ứng) nếu tiền sử không đủ để đưa ra quyết định này. Điều này có thể được thực hiện một các an toàn bởi một chuyên gia dị ứng ngay cả ở những bệnh nhân bị sốc phản vệ đe dọa tính mạng do NSAID vì các trường hợp sốc phản vệ được xác nhận do aspirin chưa được báo cáo
Bệnh nhân có phản ứng type 5 hoặc 6 có thể dùng NSAID một cách an toàn có cấu trúc khác với thuốc gây ra phản ứng ban đầu. Giải mẫn cảm với từng NSAID mà bệnh nhân bị dị ứng không được chỉ định vì có sẵn nhiều loại thuốc ức chế COX-1 thay thế.
Tài liệu tham khảo
Ronald A Simon, MD, et al. (2024). NSAIDs (incliding aspirin): Allergic and pseudoallergic reactions. UpToDate. Truy cập ngày 20/05/2024.
ThS.DS. Hà Xuân Tuấn - Khoa Dược
Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức
