I. TỔNG QUAN
Thuyên tắc phổi là tình trạng tắc động mạch phổi, thường do huyết khối từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới. Bình thường, tất cả tĩnh mạch trong cơ thể dẫn máu đến hệ tĩnh mạch lớn hơn, từ đó đổ về tim phải và vào động mạch phổi. Nếu có một hoặc nhiều huyết khối trong hệ tĩnh mạch, đặc biệt là hệ tĩnh mạch sâu chi dưới, huyết khối sẽ di chuyển theo đường tĩnh mạch về tim phải, đến động mạch phổi chính và gây tắc nghẽn tại đây. Huyết khối nằm trong động mạch phổi sẽ ngăn chặn lượng máu từ hệ tĩnh mạch đến phổi để nhận oxy, gây ra ứ máu tại tim phải, tăng áp lực lên tim phải, đồng thời thiếu máu giàu oxy ở tim trái. Điều đó sẽ dẫn đến giảm nồng độ oxy trong cơ thể, giảm huyết áp, gây tổn thương cho tất cả các cơ quan trong cơ thể, gồm cả tim, não, thận.
II. CA LÂM SÀNG
- Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nhập viện vì tình trạng khó thở, xảy ra trong 1 ngày trước nhập viện. Bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp, tai biến mạch máu não di chứng yếu nửa người phải. Ngoài ra ghi nhận thêm bệnh nhân vừa xuất viện cách 4 ngày vì viêm phổi do covid 19, thời gian nằm viện điều trị tại bệnh viện covid khoảng 12 ngày. Lúc nhập viện, tình trạng bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, SpO2 84% khí trời, cải thiện đến 96% với oxy mask túi 10 l/ph, huyết động ổn, không sốt. Bệnh nhân cảm giác nặng ngực trái âm ỉ, khó thở, thở nhanh, tim đều, âm phế bào 2 phổi rõ.
- Các xét nghiệm và hình ảnh cận lâm sàng ghi nhận: Khí máu động mạch: suy hô hấp giảm oxy máu, Troponin I: 0,442 ng/ml, D-dimer: 11.57 mcg/ml. Điện tim: nhịp xoang, S1Q3T3. Siêu âm tim ghi nhận hình ảnh dãn thất phải, hai thất dạng D-shape, có huyết khối nhĩ phải, huyết khối đoạn gốc ĐMP, hở van 3 lá nặng, EF 46%, không tràn dịch màng tim, màng phổi. Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường.
- Chẩn đoán hiện tại: Suy hô hấp – Thuyên tắc phổi/ hậu covid 19 – Tăng huyết áp – Tai biến mạch máu não cũ.
- BN được chỉ định chụp CTscan ngực có cản quang nhằm chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi. Kết quả cho thấy có hình ảnh huyết khối thuyên tắc không hoàn toàn nhánh gốc động mạch phổi phải, nhánh giữa và dưới động mạch phổi 2 bên, tổn thương đông đặc vùng đáy phổi sau 2 bên. Siêu âm doppler mạch máu chi dưới: huyết khối giai đoạn mạn, tắc không hoàn toàn hệ tĩnh mạch nông 2 chân. Bệnh nhân được xử trí với kháng đông Lovenox tiêm dưới da và phối hợp kháng vitamin K đường uống, kháng sinh điều trị viêm phổi, theo dõi sát sinh hiệu, huyết động bằng monitor. Sau 2 ngày, tình trạng bệnh nhân ổn định, ngưng thở oxy, giảm đau ngực. Bệnh nhân có thể ngồi dậy tại giường tự sinh hoạt được.
III. BÀN LUẬN
- Thuyên tắc phổi có thể do nhiều yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối, bao gồm tuổi cao (>70 tuổi), hút thuốc lá, béo phì, suy giãn tĩnh mạch chân, bệnh lý rối loạn đông máu, bệnh lý như ung thư, suy tim, nhồi máu cơ tim, nằm bất động lâu ngày do chấn thương hoặc sau phẫu thuật… Bệnh nhân trong ca lâm sàng nêu trên có rất nhiều yếu tố nguy cơ hình thành thuyên tắc phổi như tuổi cao (>70 tuổi), hạn chế vận động do di chứng bệnh lý tai biến mạch máu não, huyết khối giai đoạn mạn tính ở tĩnh mạch chi dưới, đặc biệt là tình trạng hậu nhiễm covid 19.
- Hiện nay Covid 19 là bệnh lý gây đại dịch toàn cầu, tốc độ lây lan vô cùng nhanh. Những hệ quả nặng nề của Covid 19 là suy hô hấp cấp, viêm phổi mức độ nặng, sốc nhiễm trùng, suy đa tạng, sau cùng tử vong. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng tăng đông toàn thân là một trong những đặc trưng của Covid 19, bên cạnh tổn thương phổi. Hầu hết các trường hợp nhiễm Covid 19 mức độ nặng đều có liên quan đến cơ chế bệnh sinh là sự hoạt động của cơn bão cytokine và huyết khối mao mạch phổi. Do đó, bệnh nhân mắc Covid 19 có nguy cơ cao hình thành huyết khối, đặc biệt là huyết khối động mạch phổi. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nhiễm Covid 19, tần suất mắc huyết khối tĩnh mạch chiếm tỉ lệ 17 - 47% bệnh nhân điều trị tại ICU; 6,4 - 21% bệnh nhân điều trị không phải tại ICU. Cơ chế gây tăng đông và rối loạn đông máu ở bệnh nhân Covid 19 chưa được sáng tỏ, tuy nhiên Covid 19 đóng vai trò rất lớn trong hình thành huyết khối thuyên tắc, là nguyên nhân tử vong thường gặp ở bệnh nhân Covid 19 nặng
IV. KẾT LUẬN
Thuyên tắc phổi là bệnh lý đứng thứ 3 trong các bệnh lý tim mạch cấp tính, đứng sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ, với tỉ lệ tử vong khoảng 30% nếu không được điều trị kịp thời. Bên cạnh đó, thuyên tắc phổi có mối liên hệ mật thiết với bệnh Covid 19, nên việc tầm soát và điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch có thể giúp cải thiện tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do thuyên tắc phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. 2019 Guidelines on Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of)
2. Bộ Y Tế (2021). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2)”
3. Nopp S, Moik F, Jilma B, et al, (2020) “Risk of venous thromboembolism in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis”. Res Pract Thromb Haemost. 2020;
4. Singhania N, Bansal S, Nimmatoori DP, et al (2020), “Current Overview on Hypercoagulability in COVID- 19”, American Journal of Cardiovascular Drugs (2020)
BS Đỗ Vũ Ngọc Anh - Khoa Nội Tim Mạch
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thủ Đức
