1. Định nghĩa:
Bệnh võng mạc đái tháo đường là tiến triển bất thường của mạch máu võng mạc do tăng đường huyết mạn tính, bệnh có thể là 1 biến chứng của đái tháo đường type 1 hoặc type 2.
Ban đầu bệnh không có triệu chứng nhưng nếu không điều trị có thể làm giảm thị lực, mù mắt. Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân chính gây ra mù loà ở các nước phát triển và dần trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển, ước tính có khoảng 1,8 triệu trong số 37 triệu trường hợp mù mắt trên toàn thế giới là do bệnh võng mạc đái tháo đường.
Bệnh võng mạc đái tháo đường xảy ra trong 90% các trường hợp đái tháo đường tiến triển sau 10-15 năm, bất kể đái tháo đường phụ thuộc Insulin hay không. Trên thế giới có trên 200 triệu người mắc đái tháo đường, còn ở Việt Nam khoảng 4,5 triệu người mắc, trong đó có khoảng 20% những người mắc tiểu đường có biến chứng ở mắt với các mức độ khác nhau. Nếu không được phát hiện và điều trị sớm, những tổn thương của bệnh ở đáy mắt sẽ rất nặng nề như phù hoàng điểm, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc...dẫn đến mù lòa.
2. Các yếu tố nguy cơ:
- Thời gian bị đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ chính.
- Kiểm soát đường huyết không tốt:
- Đái tháo đường type 1: kiểm soát đường huyết tốt giảm 76% bệnh võng mạc đái tháo đường (DCCT)
- Đái tháo đường type 2: kiểm soát đường huyết tốt giảm 25% bệnh võng mạc đái tháo đường (UKPDS)
- Tăng huyết áp: kiểm soát huyết áp tốt giảm 35% trường hợp laser quang đông.
- Tăng Cholesterol và Triglycerides máu.
- Suy thận và protein niệu.
- Rượu và thuốc lá.
- Thai kỳ: ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 thai kỳ làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường.
3. Cơ chế bệnh sinh:
Bệnh đái tháo đường gây nên tổn thương các mạch máu của toàn bộ các cơ quan, biểu hiện rõ nhất ở các vi mạch máu. Tại mắt, do tổn thương các mao mạch võng mạc, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương vào võng mạc gây phù nề. Khi mao mạch bị phá hủy gây tắc và làm thiếu máu võng mạc, khi đó cơ thể phản ứng bằng cách tiết ra các yếu tố kích thích sự phát triển các mạch máu mới (tân mạch) để nuôi dưỡng những vùng võng mạc này. Tuy nhiên những mạch máu này mỏng manh dễ vỡ gây ra các biến chứng xuất huyết dịch kính, xơ hóa gây co kéo bong võng mạc.
4. Triệu chứng:
Ở giai đoạn sớm bệnh võng mạc đái tháo đường ko có triệu chứng, khi bệnh tiến triển các triệu chứng bao gồm:
- Nhìn mờ
- Cảm giác có đốm đen (ruồi bay)
- Hình ảnh dao động
- Thấy những vùng đen hoặc vùng trống cảnh vật
- Giảm thị lực ban đêm
- Mất cảm nhận màu sắc
- Mù
5. Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường:
5.1. Bệnh lý võng mạc nền:
5.1.1. Đặc điểm lâm sàng:
- Đây là giai đoạn sớm của bệnh võng mạc đái tháo đường với những tổn thương như phình mao mạch võng mạc, xuất huyết nhẹ, ứ đọng các chất tiết trong võng mạc, phù võng mạc.
- Bệnh lý giai đoạn này nếu chưa xâm phạm vào vùng hoàng điểm thì chưa gây giảm thị lực. Tuy nhiên bệnh nhân có thể cảm thấy các bất thường về thị giác như nhìn thấy các điểm đen trước mắt, hoặc cảm giác về màu sắc thay đổi...Cần theo dõi và điều trị khi có tiến triển xấu, ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
5.1.2. Điều trị:
- Bệnh lý võng mạc nền không phù hoàng điểm không cần điều trị laser. Nên tái khám hàng năm và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cao như: huyết áp, thiếu máu, bệnh thận mạn tính.
5.2. Bệnh lý hoàng điểm do đái tháo đường:
5.2.1. Đặc điểm lâm sàng:
- Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là thể bệnh không phụ thuộc insulin, từ 50 – 70 tuổi. Hoàng điểm ( nơi tập trung thị lực cao nhất của mắt) bị phù, có khi tạo thành nang, hoặc kèm theo tổn thương thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ.
- Phù hoàng điểm với các xuất tiết cứng quanh hoàng điểm
5.2.2. Điều trị:
- Khi đã xuất hiện bệnh lý hoàng điểm với biểu hiện thị lực giảm sút nhiều, bệnh nhân cần được khám mắt và điều trị laser ngay để hoàng điểm được hồi phục sớm.
5.3. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh:
5.3.1. Đặc điểm lâm sàng:
- Tổn thương ở võng mạc giai đoạn này gây nên bởi sự bất thường cung cấp máu cho võng mạc, dẫn đến các tổn thương thiếu máu cục bộ, xuất huyết, xuất tiết và phù võng mạc. Nếu các tổn thương này chưa xâm phạm đến vùng hoàng điểm thì bệnh nhân chưa nhận thấy giảm thị lực. Do vậy, mặc dù các tổn thương trên võng mạc đã khá nặng nề mà bệnh nhân vẫn chưa nhận biết thấy nên thường không đi khám và điều trị.
- Vi phình mạch, xuất tiết, xuất huyết võng mạc
5.3.2. Điều trị:
- Tổn thương ở giai đoạn này nếu đe dọa chức năng thị giác, hoặc gây thiếu máu cục bộ nặng cần chụp đáy mắt huỳnh quang và laser quang đông các vùng tổn thương để phòng biến chứng.
5.4. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh.
5.4.1. Đặc điểm lâm sàng:
- Bệnh lý giai đoạn này gây ra bởi sự tăng sinh các tân mạch bất thường, gây xuất huyết tái diễn liên tục, gây tổ chức hóa và co kéo dịch kích võng mạc. Hậu quả là tổn thương nặng võng mạc, rách hoặc bong võng mạc dẫn đến mù lòa. Một hậu quả khác thường gặp là gây nên thể bệnh glôcôm tân mạch, đau nhức trường diễn, cực kỳ khó điều trị.
5.4.2. Điều trị:
- Bệnh nhân ở giai đoạn này cần được laser quang đông toàn bộ võng mạc cấp cứu. Diễn biến của bệnh giai đoạn này rất nhanh và nặng, đặc biệt khi bệnh đái tháo đường không được điều trị triệt để.
6. Khám mắt để phát hiện sớm và điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
Khám tầm soát: Tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được khám tầm soát để phát hiện sớm bệnh: Quy trình khám bao gồm thử thị lực, tra thuốc giãn đồng tử để soi đáy mắt có hệ thống trên máy sinh hiển vi. Tùy từng giai đoạn của bệnh và tổn thương của võng mạc mà bác sỹ sẽ cho chỉ định điều trị hoặc theo dõi định kỳ.
Song song với nó, bệnh nhân cần được điều trị tích cực bệnh đái tháo đường, đưa lượng đường huyết trở về ngưỡng bình thường
7. Quy trình khám bệnh võng mạc đái tháo đường
1. Khám tổng quát về mắt để đánh giá chức năng chung của mắt
2. Tra thuốc giãn đồng tử để khám đáy mắt
3. Chụp đáy mắt ảnh màu để nhận định các tổn thương giai đoạn sớm
4. Nếu đã xuất hiện các tổn thương, chụp mạch máu huỳnh quang và chụp OCT để đánh giá. Hệ thống chụp mạch huỳnh quang kỹ thuật số cho phép phát hiện các tổn thương phù, xuất huyết, thiếu máu, tân mạch bất thường rất chính xác. Chụp OCT cũng là một phương pháp cực kỳ hiện đại để đánh giá tình trạng phù và tổn thương của võng mạc trung tâm
8. Phương pháp điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tùy thuộc từng giai đoạn của bệnh
- Nội khoa: kiểm soát đường huyết ổn định và các yếu tố nguy cơ
- Nếu tăng huyết áp phải điều trị cho trở về bình thường.
- Có thể dung thuốc chống kết tập tiểu cầu.
- Thuốc tăng cường oxy đến nuôi dưỡng võng mạc và tạo thuận lợi cho sự tan máu ở võng mạc như: Tanakan, Nootropyl, Duxil,…
- Laser quang đông võng mạc
- Tiêm nội nhãn các thuốc chống tân mạch và các thuốc chống phù hoàng điểm
- Phẫu thuật cắt địch kính và bong võng mạc điều trị các biến chứng muộn ở giai đoạn cuối
- Phương pháp điều trị cơ bản và xuyên suốt đối với bệnh võng mạc đái tháo đường là laser quang đông võng mạc.
- Mục đích laser làm diệt các vùng võng mạc bất thường, diệt các tân mạch và điều trị phù hoàng điểm, võng mạc.
- Các loại laser thông dụng hiện nay còn tồn tại những nhược điểm như khó kiểm soát được năng lượng laser dẫn đến tổn thương những vùng võng mạc không cần điều trị, gây sẹo hóa rộng, lầm giảm thị lực chu biên, giảm cảm nhận màu sắc và thị lực ban đêm. Ngoài ra, laser từng nốt đơn lẻ làm thời gian điều trị kéo dài, gây đau nhiều cho bệnh nhân.
- Laser chùm Pascal là một thiết bị laser quang đông võng mạc tiên tiến nhất hiện nay trên thế giới, khắc phục nhiều nhược điểm của các loại laser thông dụng hiện nay.
- Thời gian tác dụng laser lên các mô của võng mạc rất ngắn, không gây bỏng rộng quanh vùng laser nên giúp kiểm soát tác dụng theo ý muốn, ít gây tổn hại võng mạc xung quanh vùng laser
- Điều trị vùng hoàng điểm an toàn
- Laser thành chùm nhiều nốt, chương trình bắn laser chùm có nhiều chế độ phù hợp với hình thái giải phẫu của hoàng điểm và võng mạc nên rút ngắn thời gian điều trị, giảm thiểu số lần điều trị.
- Không hoặc rất ít gây đau.
- Giảm thiểu biến chứng và tác dụng phụ của laser.
Trước, trong và sau liệu trình điều trị bằng laser, liệu pháp tiêm thuốc nội nhãn điều trị tân mạch võng mạc ( Avastin, Lucentis), thuốc điều trị phù hoàng điểm ( Triamcinolon) được xem xét và chỉ định cho từng tình trạng cụ thể.
Phẫu thuật dịch kính võng mạc được chỉ định ở giai đoạn cuối cùng của bệnh, cắt sạch máu và tổ chức hóa trong buồng dịch kính, điều trị bong võng mạc. tuy nhiên, ở những giai đoạn cuối thường không mang lại kết quả tốt đối với chức năng thị giác. Bệnh thường gây mù lòa.
9. Các ứng dụng điều trị khác của Laser Pascal
- Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc
- Bệnh viêm màng bồ đào thành mạch
- Các dị dạng và bất thường vi mạch võng mạc, tân mạch võng mạc
- Rách võng mạc chưa gây bong võng mạc
- Thoái hóa võng mạc chu biên có nguy cơ gây bong võng mạc.
- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
10. Theo dõi bệnh võng mạc đái tháo đường
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường trên 12 tuổi, béo phì, có những yếu tố nguy cơ gây mất thị lực.
10.1. Tái khám hàng năm:
- Đáy mắt bình thường.
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nhẹ với xuất huyết hoặc xuất tiết cứng nhỏ nằm xa hơn một đường kích gai thị cách hố trung tâm.
10.2. Khám nhãn khoa thường quy:
- Bệnh lý võng mạc nền với xuất tiết vòng lớn trong cung mạch thái dương chính nhưng không đe dọa hoàng điểm.
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền không có bệnh lý hoàng điểm nhưng giảm thị lực.
10.3. Khám nhãn khoa sớm:
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền với xuất tiết cứng hoặc xuất huyết trong vòng một đường kích gai thị cách hố trung tâm.
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền với bệnh lý hoàng điểm.
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh.
10.4. Khám nhãn khoa khẩn cấp:
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh.
- Xuất huyết trước võng mạc hay dịch kính.
- Mống mắt đỏ.
- Bong võng mạc.
BS CKI Trương Bảo Anh Minh
Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Đa khoa Khu vực Thủ Đức
Một số hình ảnh trong buổi sinh hoạt CLB 03-2020
